25 mayo 2014

¿El próximo tsunami en España

            Eduardo Rodríguez Rovira, Presidente de la Fundación Edad&Vida avisa del tsunami poblacional que se avecina.
            Japón está sometido a periódicas tragedias naturales, terremotos y maremotos. El de 2011 provocó gravísimos problemas en la central de Fukushima y causó 20.000 muertos o desparecidos.
            También en Japón existe otra clase de tsunami que ha sido anunciado con tiempo, aunque no se le ha prestado atención con acciones preventivas y como consecuencia está motivando ya anualmente una hecatombe en la población japonesa, su desplome a causa del envejecimiento y de la insuficiente capacidad de sustitución por nuevas generaciones.
            Por tercer año consecutivo ha disminuido la población de Japón. Nada menos que 217.000 personas, es decir 0,17% de la población de 127 millones de habitantes.
            Las personas mayores de 65 años representan más de un cuarto de la población (en España  alrededor de 17%) y es el segmento que aumenta más rápidamente (en el año más de un millón de personas).
            En paralelo la población en edad de trabajar descendió también un millón de personas y en Japón no existe prácticamente inmigración, que no es bien vista por la población, por lo que se encuentra en una situación comprometida a corto y medio plazo.
            El tsunami ya está encima y se anticipan enormes problemas para el pago de las pensiones, la atención sanitaria y graves repercusiones en la producción y la economía. Está claro que las medidas se debían haber preparado cuando se anticipó con toda claridad hace años el cambio demográfico inminente.
            La alarma ya ha llegado a España. En 2013 descendió la población por primera vez desde que se publican las series históricas (1971), en número de 113.902 personas. Pero el análisis indica que se ha debido principalmente a movimientos de emigración (162.390 salidas), ya que el saldo vegetativo fue todavía positivo, 48.488 personas.
            La  previsión, según el INE, es que llegaremos a perder dentro de cuarenta años un 10% de la población, que disminuirá hasta los 41 millones, salvo que se produzcan de nuevo movimientos migratorios masivos. Desde 2018 los fallecimientos superarán a los nacimientos y en el  2040, la población mayor de 65 años alcanzará el 37%.
   La tasa de natalidad española es una de las más bajas de la UE, y por tanto del mundo, 1,36 hijos por mujer,por debajo de la tasa de reposición,  pero no existe una política familiar enérgica para resolver este importante problema demográfico, de incalculables consecuencias económicas y sociales. 

            Si no ponemos los medios, el tsunami poblacional, nos alcanzará, como está ocurriendo en Japón.  

15 mayo 2014

La Demencia, un destino peor que la muerte

El silencio de los médicos en torno al Alzheimer se titula el mea culpa que la profesora Ofri de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York ha publicado recientemente. Pocas veces leeremos una exposición honesta, humana y alejada del pedestal desde donde suelen sentenciar la mayoría de los galenos
“Un destino peor que la muerte” murmuró mi colega mientras examinábamos a un hombre mayor que había ingresado al hospital con una demencia severa. Por su historia clínica, supimos que el paciente fue un intelectual y escultor importante. Enseñó en escuelas de arte prestigiosas y su obra fue exhibida en los Estados Unidos y Europa.
Resultaba devastador verlo despersonalizado y sometido a deterioros físicos que no le desearíamos ni a nuestro peor enemigo. Nos avergonzaba ser testigos de las profundas indignidades impuestas a ese hombre. Nos sentimos incómodos por él, por cuán incómodo se habría sentido si hubiera podido verse así. Por otra parte, saberlo incapaz de reconocerse enfermo no nos consoló.
Abandonamos la habitación en silencio, perdidos en nuestra incomodidad y tratando de disimularla mientras pasábamos al próximo paciente. Los médicos no hablamos demasiado de demencia, y sin embargo tenemos muchos pacientes con esta enfermedad: cada año más. Nunca hablamos de estos casos, al menos no tanto como cuando intercambiamos opiniones sobre algún paciente renal, oncológico, obeso, con enfisema pulmonar o diabético
¿Por qué el silencio? No podríamos responder que se trata de una enfermedad infrecuente. La enfermedad de Alzheimer -el tipo más común de demencia- ocupa el sexto lugar en la clasificación de enfermedades mortales en los Estados Unidos. Incluso en algunos estudios podría estar ocupando el tercer lugar. Por otra parte, el envejecimiento general de la población lleva la demencia al consultorio de gerontólogos, geriatras y demás especialistas, salvo pediatras.
Quizás el silencio se deba a la invisibilidad de la enfermedad, especialmente en su etapa inicial. Más bien habituados a las enfermedades clínicas con síntomas obvios -cardiopatías, diabetes, hipertensión—, a los médicos nos cuesta reconocer los indicios sutiles de la demencia.
Sospecho, sin embargo, que nuestra resistencia tiene razones más profundas…
Salvo la enfermedad de Alzheimer, las diez enfermedades más asesinas son prevenibles o al menos tratables. Nuestra medicina tiene motivos para sentirse orgullosa de los progresos realizados para combatir las mencionadas cardiopatías, diabetes, infartos, ictus, etc. Contamos con tomógrafos que detectan muchos cánceres y con tratamientos que prolongan la vida. Hasta es posible prevenir suicidios y muertes accidentales.
En cambio no existe nada que realmente podamos hacer frente a la demencia. No existen estudios por imagen capaces de detectar la enfermedad antes de la aparición de los primeros síntomas. Y aún si existieran, estos aparatos convivirían con la ausencia de tratamientos capaces de alguna acción sustancial.
Esto es profundamente frustrante para los médicos. Con razón relegamos la demencia a un segundo plano: conscientes del tiempo limitado que dura una consulta médica, nos vemos forzados a concentrarnos en las enfermedades que podemos tratar.
Dicho esto, sigo pensando que algo más se esconde detrás de nuestro silencio… La moneda cognitiva es la única moneda de los médicos. La idea de una mente que se desvanece nos petrifica mucho más que la devastación física que solemos tratar. La pérdida de capacidad intelectual y de autonomía, el fenómeno de despersonalización provocan un miedo existencial que preferimos pasar por alto.
Pensé en esto mientras leía una publicación reciente de Health Affairs dedicada al Alzheimer, unas doscientas páginas que exploran exhaustivamente el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, la experiencia de pacientes y cuidadores, la carga de enorme asumida por cónyuges, familiares e hijos adultos. La multiplicidad de comentarios y recomendaciones basados en investigaciones contrasta de manera vergonzosa con el silencio que emana del frente clínico.
Ésta no es la primera enfermedad que arrastra a clínicos, investigadores, familias, activistas. La historia reciente del SIDA es otro ejemplo que nos incomodó a los médicos porque reveló nuestro desconocimiento.
En ambos casos, la falta de acción e intervención médica es en parte atribuible a las dificultades prácticas de diagnóstico y tratamiento. Preferimos ignorar y mantener alejada de nuestra consciencia la mezcla de aspectos existenciales y emocionales que atentan contra nuestra psique.
La mayoría de los médicos necesitamos renovarnos y actualizarnos con cursos de formación y entrenamiento. En cambio, nunca nos sometemos a exámenes periódicos para descubrir déficits en nuestro núcleo psico-emocional que puedan afectar la atención a nuestros pacientes.

Los médicos no podemos huir de una enfermedad porque nos cueste diagnosticarla y porque nos frustre el alcance limitado de los tratamientos vigentes. Al contrario, debemos enfrentar nuestra propia incomodidad, capacidad de afrontamiento y reacciones personales que nos desconciertan. Sólo de esta manera podremos ofrecer una verdadera ayuda a pacientes, familiares, cuidadores y, sin duda, también a nosotros mismos.

18 febrero 2014

INTERVENCIÓN EN ALGUNOS TRASTORNOS CONDUCTUALES DEL MAYOR CON DEMENCIA y/o ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

TRASTORNOS DE CONDUCTA

            Se trata de una serie de síntomas frecuentes en los enfermos con demencia que se reflejan en cambios en su forma de actuar; se comportan de manera diferente o bien su personalidad ya no es la misma.
            Generalmente estos cambios aumentan y se acentúan a medida que avanza la enfermedad, siendo más frecuentes los trastornos del estado de ánimo, los síntomas de ansiedad, la agitación, los cambios del ritmo del sueño, los trastornos de la sensopercepción, el vagabundeo, la alteración de la conducta alimentaria, la alteración de la conducta sexual, las conductas automáticas, etc.
            Los problemas conductuales son un componente de la enfermedad, el enfermo ya no tiene control sobre ellos y no es por tanto responsable de los mismos. La lógica que rige el comportamiento diario de las personas no puede aplicarse al demenciado pues este se rige por un comportamiento carente de esta.
            Es muy agresivo para la familia que el enfermo pierda progresivamente su capacidad de autocuidado, lo que dificulta su autonomía. Ante esta pérdida de capacidad y la presencia de irritabilidad, obstinación, agresividad y comportamiento ofensivo asociados a la enfermedad, es necesario intervenir y manejar estos síntomas,  no es fácil de llevar a cabo pero es posible.

CAMBIOS EN EL CARÁCTER

            En las etapas iniciales de la demencia, suele producirse un cambio en el carácter y/o la personalidad del enfermo, es decir una exageración de su forma de ser, personas con carácter autoritario se vuelven más exigentes, aquellas con carácter afable lo serán de manera más exagerada.
            No es de extrañar que ante las actividades que comienzan a suponer dificultades para el enfermo, se muestre nervioso, inseguro, si no se ve capaz de llevarlas a cabo o siente que cada vez necesita más ayuda. Es posible que ante dichos problemas se muestre irritable, llegando a enfadarse de forma desmesurada por aquello que no le hubiera molestado anteriormente.
            Puede aparecer apatía, es una falta de motivación, emoción o entusiasmo. Un estado de indiferencia en cuanto al planteamiento de objetivos, no le interesan las cosas habituales o no se implica en el funcionamiento familiar, no participa, no conversa.

NEGANDO LAS PÉRDIDAS DE MEMORIA

            Algunos pacientes con demencia en las fases iniciales de la enfermedad pueden expresar sus preocupaciones por los olvidos frecuentes, si bien, a medida que la enfermedad progresa, más tarde o más temprano, terminarán por negar sus olvidos: "yo no olvidé esa cita", “eso no me lo dijiste”.
            Los olvidos constituyen el síntoma fundamental de la demencia y la característica fundamental es que al poco tiempo de realizar una acción, olvida haberla realizado o la recuerda de forma fragmentada, interfiriendo esto en la realización de sus actividades cotidianas.

AGRESIVIDAD: INSULTOS Y ACUSACIONES

            Este tipo de conducta, con insultos y acusaciones sin sentido ("usted me roba", "quiere matarme", "me persigue", "no me dan comida y me tratan mal"), llega a ser muy conflictiva, especialmente cuando es transmitida a los familiares y cuidadores.
            No debemos discutir con el enfermo, cuando este nos insulta no sirve de nada explicarle que está equivocado. Discutir con el, solo logrará que se agite y moleste más; la forma más adecuada, a pesar de los insultos, es a través de palabras suaves y tranquilizadoras y utilizando alguna técnica que redirija la atención del paciente hacia otra cosa.
            No debemos tratar de reprimirle físicamente, puede sentirse acorralado y sentirse más combativo. Estos comportamientos a veces se pueden evitar utilizando actividades que le distraigan, llamando su atención hacia otra cosa.

TRASTORNO DEL SUEÑO

            A medida que avanza la edad, el sueño tiende a ser más fragmentado, menos profundo y con despertares nocturnos frecuentes. En el caso del enfermo con demencia, este puede despertarse en la noche para ir al baño y no encontrarlo, lo que puede producirle confusión y/o agitación; en estos casos, dispondremos de una luz de noche y un orinal a su alcance, señalizando la localización del baño. El ejercicio mejora la calidad del sueño y su duración; este deberá realizarse preferentemente en la mañana o muy temprano en la tarde, no antes de acostarse. Los trastornos del sueño en el demenciado son uno de los problemas más agotadores para los cuidadores.
            Eliminaremos las siestas. Las siestas en la tarde pueden darle cierta libertad al cuidador, pero quitan tiempo al sueño nocturno. Suele ser apropiado darles leche caliente o tisanas de hierbas aromáticas antes de acostarse para contribuir a relajar al mayor.

TRASTORNOS DE APETITO

            En ocasiones, la pérdida de memoria reciente, es uno de los primeros síntomas de la enfermedad que puede hacer que nuestro familiar olvide que acaba de ingerir su comida y pida más a cualquier hora.
            Los hábitos alimentarios pueden complicarse además si existe una afectación del centro cerebral regulador del apetito, apareciendo unas ganas desmesuradas de comer en general o sobre determinados tipos de alimentos. Repartiremos la cantidad total de alimentos que debe ingerir en un día en más tomas de las acostumbradas. Prepararemos comidas bajas en calorías: frutas, verduras, líquidos, productos desnatados, etc.

DEPRESIÓN


            La depresión fundamentalmente es un trastorno del humor, del ánimo, que hace que quien la padece se encuentre triste, incapaz de experimentar placer, sin ilusión, con sensación de soledad e inutilidad. Todo ello altera su actividad, acompañándose de alteración del sueño, cansancio, inquietud, síntomas físicos que se viven como malestar general.
1.      Debemos valorar los síntomas y determinar si es necesario el uso de fármacos u otras medidas. 
2.      No insistir a la persona para que se anime e intente salir de la depresión.  No potenciar comportamientos depresivos (permanecer en cama, descuidar su higiene o imagen, abandonar actividades, etc.)
3.      Recomendar de forma especial el mantenimiento de las actividades de la vida diaria (higiene, tareas domésticas, comidas, etc.). Procurar realizar otro tipo de actividades, aquellas que gustan a la persona (salir a tomar un café, a pasear, jugar una partida de cartas, conversar, etc.). Promover actividades en grupo que evitan el aislamiento.
4.      Debemos asegurarnos que no le pedimos tareas complicadas que no sabe realizar y pueden desanimarles aún más.
5.      Cuidar la visión, que es un sentido de gran importancia para relacionarnos con el medio: no forzar la vista, utilizar gafas si es necesario.
6.      Mantener las relaciones con otras personas alarga la vida en cantidad y calidad. Interesa potenciar la conversación, que favorece la expresión de sentimientos, emociones y la rememoración. En general, evocar recuerdos personales mejora la autoestima. El llanto puede ser beneficioso como desahogo, pero no debe convertirse en una forma de asegurar la atención de los que nos rodean.
7.      Intentaremos mejorar los problemas de sueño mediante el control de horarios
8.      Respecto a los pensamientos depresivos, debemos relativizar los contenidos, indicando los aspectos positivos o las alternativas a dicho pensamiento.

DELIRIOS

            Son interpretaciones erróneas, falsas creencias sobre la realidad que el paciente mantiene como verídicas. En enfermos con demencia suelen observarse delirios de robo, de intrusión o reconocimiento del hogar, de abandono, infidelidad, etc.
            Un ejemplo de delirio muy frecuente es el “delirio de robo”: el paciente, ante la desaparición de un objeto (cuya explicación puede ser haberlo guardado y no recordar dónde), cree que éste le ha sido robado por alguien, pudiendo acusar de ello al cuidador u otra persona cercana.
            Los delirios son los desencadenantes de muchos problemas de comportamiento y en general causan temor a los familiares. Si los delirios son poco importantes o infrecuentes, y no dificultan la vida del enfermo, pueden pasarse por alto, siempre observando su evolución.

ALUCINACIONES

            Las personas que sufren alucinaciones ven, oyen, huelen o sienten cosas que no son reales. Las alucinaciones son percepciones erróneas, sin un estímulo real que las provoque. Reaccionaremos con calma para que el paciente se sienta cómodo y protegido. Para la persona con demencia estas circunstancias pueden ser muy reales y le producen temor y angustia; no obstante, no es conveniente que discuta con ella sobre la veracidad de lo que ha visto u oído; trataremos de calmarla tomándola de la mano y hablándole suave y cariñosamente. También podemos distraerla mostrándole algo real de la habitación donde se encuentra.

VAGABUNDEO

            Es una de las características más notables de la demencia. Es potencialmente peligroso para el paciente y sus cuidadores, es desesperante y produce pánico y sentimientos de culpa. A menudo es producido por una sensación de hallarse perdido y/o porque algo distrae al paciente. Los lugares nuevos, desconocidos para el paciente, incrementan la probabilidad del vagabundeo por tratarse de lugares no familiares. Algunos pacientes vagabundean de día, otros de noche, y a veces por ninguna razón aparente. Algunos vagabundean por sentirse físicamente inquietos, por lo que largas y agotadoras caminadas pueden ayudarles a relajarse; una vez en casa, cuando el paciente aparece, evitaremos demostrar el enojo y hablarle pausadamente y con cariño.
 Averiguaremos si las idas y venidas están ocasionadas por aburrimiento.  Procuraremos que este identificado, impidiendo que salga de casa solo.

REPETICIÓN DE ACTOS Y PREGUNTAS

            Se trata de una conducta que de alguna forma es opuesta al vagabundeo, en lugar de hallarse distraído, el paciente se queda fijado en una tarea o no es capaz de dejar de hacerla (p.ej., doblar toallas, lavarse las manos, pasear, apagar y encender las luces). Si la conducta repetitiva no es peligrosa, puede dejársele que continúe tanto tiempo como pueda hacerlo. Si se desea que tal conducta termine, a veces el decirle "para o detente" puede o no funcionar. Otras veces, puede abrazarle o cogerle cariñosamente del brazo para que interrumpa la actividad mientras se le habla suavemente agradeciéndole por aquello que estaba realizando y ofreciéndole otra tarea.
            Ante la repetición constante intente redirigir su atención hacia otra actividad que el paciente disfrute; es decir, ofrézcale algo distinto para ver, hacer u oír.

OCULTANDO, PERDIENDO Y AMONTONANDO COSAS

            Este tipo de conducta también es muy común en la demencia: suelen olvidar dónde han puesto las cosas y en algunos casos pueden acusarle a usted y a otras personas de sustraer los objetos perdidos. Para poder manejar esta situación es necesario disponer sus cosas en lugares seguros y que tenga duplicados de los objetos más importantes (llaves, gafas).

CONDUCTA PERSECUTORIA O DE SEGUIMIENTO

            Algunos enfermos con demencia siguen a sus cuidadores de habitación en habitación. Aunque esta conducta puede llegar a ser frustrante, por lo menos están a la vista y no vagabundeando lejos y en lugares desconocidos. Trataremos de ser pacientes; el enfermo vive en un mundo extraño y complicado que le es menos familiar y misterioso cada día que pasa, en el que el cuidador es su único punto de referencia y seguridad (se siente inseguro, teme que se vaya y no regrese), por lo que es natural que quiera seguirle a todas partes.

OBSTINACIÓN O NEGATIVISMO

            Una memoria vacilante, la pérdida progresiva de las propias capacidades, el aumento de la dependencia hacia otros para las actividades más mínimas y el miedo a un futuro incierto hará que muchas personas se vuelvan más obstinadas. Es una respuesta consecuente. Muchos enfermos con demencia automáticamente dirán "no" a un sinnúmero de propuestas por  parte del cuidador: "Cuando queramos que hagan algo, no lo harán". Si le decimos "es hora de que te bañes" y rechaza de inmediato esta propuesta, es posible que el paciente no entienda bien el significado de lo que le acabamos de decir. Optaremos por llevarlo al baño, con tranquilidad, meterlo en la ducha y pedirle que se quite la ropa, pieza por pieza.

AGITACIÓN Y AGRESIVIDAD

            Cuando hablamos de agitación nos referimos a un estado de intranquilidad, excitación, y/o conductas repetitivas que la persona no puede controlar, carecen de una finalidad aparente y que están presentes de forma continuada.
            La agitación puede ser una manifestación del estrés o ansiedad, así como una vía de expresión de múltiples síntomas en un enfermo, cansancio, dolores, insomnio, ganas de orinar, etc.
            El enfermo puede mostrar en ciertos momentos enfado, irritabilidad o incluso agresividad: gestos o expresiones corporales (ceño fruncida), agresiones verbales (insultos, gritos), agresiones físicas, etc.
            Ante la presencia de un problema de agitación o agresividad debemos buscar la posible causa, circunstancias que hacen que la persona se comporte de esta manera, problemas de salud, efectos de la medicación u otras sustancias, cansancio, incomodidad, etc.
            Evitaremos reaccionar de manera impulsiva, mediante enfrentamientos: debemos mantener la calma, tranquilizar y desviar su atención mediante actividades o comentarios.

SÍNDROME DEL SOL PONIENTE O CREPUSCULAR

            En la demencia se aprecia un ritmo diario circadiano: razonable funcionamiento y cooperación en las mañanas y empeoramiento vespertino ("cuando la tarde cae"), con confusión, irritabilidad, deterioro mental e incremento de los problemas conductuales; tiene un inicio rápido y es más frecuente en marcos institucionales. Este ritmo diario es conocido como "Síndrome del Sol Poniente". Aunque su causa se desconoce, se considera que la fatiga, los ambientes con poca luz y la carencia de una estimulación sensorial adecuada pueden jugar un papel importante.
            Debemos planificar la mayoría de las tareas para el paciente en las mañanas y dejar la tarde más libre para el paciente, reduciendo al máximo el número de estímulos que aumente su distracción y tratando de que la tarde sea lo más simple posible para él, estimulando el ejercicio y la actividad mental y social personalizada, acompañando siempre los ambientes con luz de día.

DESINHIBICIÓN

            Es el comportamiento impulsivo e inapropiado de la persona que padece una demencia en cuanto a sus movimientos o a sus palabras, más frecuentemente. El demenciado pierde la capacidad para diferenciar lo que está bien o mal en nuestra sociedad llegando a comportarse de forma irresponsable e irrespetuosa, con demostraciones de escasez de juicio o sentido común, e incapaz de adaptar sus comportamientos a todo lo que les rodea. Se vuelve impulsivo en sus comportamientos; se comporta de manera grosera, descortés, perdiendo la gracia y el tacto social; mantiene un lenguaje obsceno, roba, arremete, etc.
            A veces muestra una excesiva jocosidad, realizando bromas de forma excesiva, ofensivas o en momentos inoportunos. Nuestra intervención se basa en:
1.      No darle demasiada importancia, comprender que se trata de efecto de su demencia y que no es posible razonar con él.
2.      Tranquilizarle siempre mediante nuestro tono de voz, tacto, y palabras. Conviene ser empático, receptivo, amable, etc.
3.      Informar sobre este problema a las personas de su entorno cercano para que comprendan por qué el enfermo se comporta de determinada manera. No hay que sentir vergüenza, ni debe haber sentimientos de culpabilidad.
4.      No reprimirle físicamente, puede sentirse acorralado y más combativo.
5.      Tratar de evitar estos comportamientos utilizando actividades que le distraigan, llamando su atención hacia otra cosa.

CONDUCTA SEXUAL INAPROPIADA

            Es una preocupación habitual aunque no suele ser una conducta frecuente. Aunque se trata de una conducta que no suele ser dirigida a nadie en particular, la exposición de los genitales, caminar desnudo, el acoso sexual, la masturbación en público, etc., suele crear un gran trastorno en familia y cuidadores.
            Investigaremos el posible origen de esa conducta; por ejemplo, el encontrarlo desnudo deambulando puede ser simplemente que olvidó que debe vestirse y/o no encontró su ropa y/o tiene calor; la exposición de sus genitales puede significar que tiene deseos de orinar. Si el que se desnude en público es el problema, le pondremos ropa que para él sea difícil de quitar, etc.


09 febrero 2014

Demencias

El progresivo envejecimiento individual y poblacional ha supuesto un aumento de la morbilidad con una mayor prevalencia de trastornos médicos y psicológicos. En España el porcentaje de mayores oscila alrededor del 18% y un 20% de los mayores es mayor de 80 años. La esperanza de vida de las mas altas del mundo (>73 años para el varón y >81 años para la mujer)
             De acuerdo con la OMS, el 25% de los mayores tienen alguna alteración de la esfera psíquica. El deterioro cognitivo afecta al 7 - 10% de los mayores de 65 años y se incrementa con la edad (hasta un 30% de casos por encima de los 80 años).
            La incidencia  de enfermedad de Alzheimer (EA) es de un 5% /año en mayores de 65 años y un 30% en mayores de 80 años. Actualmente 1,4 defunciones por cada 100.000 habitantes son debidas a esta enfermedad. La prevalencia es del 7% con unos 500.000 afectados de demencia y unos 300.000 enfermos de Alzheimer (Plan Nacional de atención a EA).
   Las previsiones epidemiológicas y demográficas destacan el  agravamiento del problema dado que seguirá actuando el principal factor que origina las demencias: el incremento del envejecimiento. No conocemos la causa  o causas que originan la EA por lo que el problema va a seguir existiendo en los próximos años, representando su abordaje uno de los mayores retos de la humanidad.

            El problema afecta no solo al individuo sino a sus familiares. Cada enfermo tiene otras dos personas de su familia influidas por su condición de cuidadores y por lo tanto podemos afirmar que más de un millón de personas sufren los efectos de la enfermedad:
·         La discapacidad y dependencia que originan la enfermedad son graves afectando a un 25% de la población afectada.
·         Se requiere una atención permanente que exige una gran dedicación y un alto coste para las familias y para los sistemas sanitario y social.
·         Hasta hace poco la sociedad y la opinión pública han tenido un desconocimiento casi completo de la EA, acompañado de una escasa atención por parte de la mayoría de los profesionales de los servicios sanitarios y sociales, escasamente formados en este tema.
·         No se han asignado los recursos necesarios para atender las actuales necesidades y las que se vaticinan para el futuro. El nivel de cobertura de los servicios sociales es mínima o inexistente
·         Los familiares se ven en la gran mayoría de los casos sin la información y la formación necesarias  para atender a sus enfermos y sin la existencia adecuada de servicios de apoyo y respiro.
·         No existe un sistema generalizado que permita compensar parte de los gastos que afrontan las familias en la atención a sus enfermos ni medidas que permitan compatibilizar los cuidados con su actividad profesional
·         Es necesario un reconocimiento urgente de papel social y legal que juegan los cuidadores principales y una mayor protección jurídica hacia los mayores en situación de dependencia derivada de la enfermedad.
·         Solo recientemente se ha empezado a desarrollar la investigación básica de la enfermedad y sus causas.
         Los estados demenciales son una de las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes en los mayores, son un complejo sintomático que puede estar causado por más de 70 procesos patológicos diferentes.
  Los síntomas de las demencias del anciano, y especialmente los de la demencia tipo Alzheimer, se superponen en el tiempo a las manifestaciones del envejecimiento cerebral
    Entre los criterios diagnósticos más utilizados están los del DSM-IV-TR  de la American Psychiatric Association.
   Los criterios diagnósticos de demencia especifican los tipos e incluyen criterios de gravedad, reconociendo que existe un continuum entre el declive cognitivo normal y las formas mas graves de demencia
   La demencia esta caracterizada por un deterioro intelectual de causa orgánica y de gravedad suficiente como para interferir significativamente en el funcionamiento social y ocupacional del enfermo. El deterioro cognitivo incluye, además de perdida de memoria, alteraciones en la orientación, la atención, el lenguaje, la percepción, el cálculo, el pensamiento abstracto y el juicio, junto a dificultades en el control emocional.
       Esta alteración cognoscitiva global va acompañada de conservación del nivel de conciencia existencia de una causa orgánica, con ausencia de enfermedad psiquiátrica de base.
                 De acuerdo con los estudios epidemiológicos, la demencia más frecuente e importante es la demencia senil tipo Alzheimer (EA) (casi el 60% de las demencias), seguida por la demencia cerebrovascular o multiinfarto (20%), las demencias mixtas (E. de Alzheimer - D. vascular) (15%) y un 5% las demencias secundarias: demencias alcohólicas, hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales, enfermedad de Huntington, Parkinson y enfermedades metabólicas.
   La demencia como la diabetes o la ateroesclerosis, es un proceso complicado pero limitado al cerebro. En el 10% de los casos la enfermedad se inicia antes de los 65 años con una presentación familiar autosómica dominante.
 Además de la importantísima carga y sufrimiento que supone la enfermedad para el propio paciente y su familia, se calcula que la enfermedad genera unos costes de 12 a 24 mil euros por persona y año.
             El curso de la enfermedad se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo, pero no necesariamente todas las personas que la sufren evolucionan de la misma manera ni hasta los últimos niveles. Los recientes estudios de Braak y Braak (1997) sobre 2369 cerebros revelan que el proceso destructivo –acumulativo de placas seniles (PS) y ovillos neurofibrilares (NFT) se inicia en la juventud y su avance tiene lugar con el envejecimiento con un largo periodo lanthanico y presintomático:
·         Fase I o inicial, frase precoz entorrinal, hay deterioro de la memoria reciente e incapacidad de asimilar información, problemas con el lenguaje y el pensamiento abstracto en la elaboración de pensamientos complejos con dificultades en el trabajo, papeleo o en llevar la casa, cambios del estado de animo y de personalidad con algún descontrol de los impulsos. MMS entre 24 y 19. Periodo terapéuticamente útil para las terapias cognitivas.
·         Fase II o periodo de estado o fase intermedia hipocampica, incapacidad para adquirir o recordar novedades. La memoria remota esta afectada pero no en su totalidad. Dificultad para tomar decisiones simples, necesidad de ayuda para comida, baño, aseo y vestido. Desorientación familiar. No reconoce a sus amigos, familiares y allegados y temporoespacial y extravíos y perdida en su propia casa sin poder encontrar el dormitorio o el baño. El enfermo conserva esquemas aprendidos de conducta y hay marcada desadaptación al entorno. Imposibilidad de nombrar los objetos (afasia) y empobrecimiento del lenguaje, desinterés, apatía e ideas paranoides. En síntesis perdida de la memoria y actividades de la vida diaria. Riesgo de caídas o accidentes como consecuencia de su confusión mental, hostilidad y agresividad, ansiedad, insomnio o inquietud. MMS entre 11 y 19. Menos esperanzas para las terapéuticas modificadoras.
·         Fase II, fase tardía o severa cortical, en la que el paciente es totalmente dependiente, no puede valerse por si mismo, disminuye la actividad motora espontánea, es incapaz  de caminar  o de realizar cualquier tarea de la vida diaria, es totalmente incontinente, ha perdido totalmente las memorias recientes o pasadas, su mente esta en blanco,  no es capaz de deglutir o tragar la comida y corre el riesgo de desnutrición, neumonía aspirativa, ulcera de decúbito y en casa o institucionalizado necesita atención 24 horas diarias. El MMS presenta puntuación inferior a 10 y las terapias son sintomáticas o paliativas.
·         Fase III, fase terminal, de 8 a l2 años, se deterioran hasta desaparecer casi todas las funciones de la corteza, hay  inmovilidad, rigidez con flexión de miembros, incontinencia esfinteriana, crisis convulsivas, mioclonias, desconexión del medio, etc.
     La duración de la enfermedad es variable y puede oscilar entre uno y veinte años. Clásicamente se afirma que la duración media en los pacientes jóvenes (50 - 60 años) es de
6 - 8 años y en los pacientes mayores (> 60 años) es de 3 - 5 años.
    El tiempo medio de supervivencia al diagnostico depende de factores concomitantes y de la patología asociada (8,1 en EA y 6,7 en las demencias vasculares).
    Él pronostico de la EA varia en función del soporte social, asistencial y terapéutico que se establece en estadios precoces.
    Los principales factores relacionados con la supervivencia son el sexo (los hombres fallecen mas que las mujeres), la forma de la enfermedad y la gravedad de los síntomas conductuales.

   El abuso del alcohol, las enfermedades neurológicas adicionales y la agitación también precipitan el curso clínico de la enfermedad y limitan la eficacia de las estrategias  terapéuticas. 

21 enero 2014

ENTRENAMIENTO DE LA MEMORIA

                   El envejecimiento va acompañado de cambios en los sistemas de memoria. En todos los estudios encontramos una gran variabilidad en los resultados sobre las tareas de memoria. Las evaluaciones realizadas indican que en condiciones fisiológicas, existen cambios de memoria normales, relacionados con la edad, claramente distintos de las alteraciones debidas a procesos patológicos. Los datos de los estudios longitudinales a largo plazo muestran como cambian estas capacidades con el transcurso del tiempo. Los estudios transversales se complican con los efectos de cohorte de la educación así como factores ambientales. En líneas generales el envejecimiento no influye sobre los contenidos de la memoria que incluso pueden aumentar. Sin embargo las capacidades de la memoria, estructuras y procesos pueden disminuir.   
           El envejecimiento conlleva un deterioro fisiológico asociado frecuentemente a patologías crónicas  y multisistémicas, alteraciones psicológicas y discapacidades.   El mantenimiento de una adecuada actividad mental y social es importante para conservar la salud  y las funciones vitales en la edad avanzada, y el papel que se desempeña, la posición social y las relaciones personales pueden ejercer un efecto tan importante sobre la salud como las medidas dietéticas e higiénicas.
                Existe un potencial de aprendizaje en las edades mayores, las metas educacionales y los medios con que se consiguen estas tienen que adecuarse a las habilidades particulares del mayor, su personalidad y su situación vital. Una evolución cognitiva positiva en el proceso de envejecimiento conlleva:
-          Proporcionar mas tiempo de aprendizaje a los mayores, les permitirá organizar, buscar y recuperar la información
-          Compensar las deficiencias sensoriales (material audiovisual)
-          Crear un ambiente de aprendizaje positivo, estimulando el uso de ayudas didácticas y mediadores visuales y verbales
-          Minimizar los factores negativos, transferencias negativas de material aprendido, excesiva demanda de atención, tareas nuevas o muy complejas
-          Contar con el efecto depresión sobre el aprendizaje y memoria
-          Evitar un ambiente que provoque alto nivel de ansiedad o fatiga
-          Utilizar instrucciones apropiadas a la edad
-          Emplear practicas y diseños múltiples
                Las tres funciones principales que intervienen, en la memoria, predominando una u otra según el tipo de ejercicio son :
a.- FUNCIÓN DE REGISTRO
          Esta relacionada con la agudeza perceptiva y el umbral mnésico o campo de comprensión del sujeto.
   Para memorizar es necesario percibir. Un exceso de datos puede ser causa de confusión
El registro se mejora con la estimulación sensorial y la atención voluntaria.
b.- FUNCIÓN DE ORGANIZACIÓN Y FIJACIÓN
           Introducimos las percepciones ordenadamente. La organización de las informaciones la realizamos sobre un modelo racional o irracional, basándonos en la experiencia y / o el lenguaje.
  La organización lógica puede ser categórica o jerárquica , según que ordenemos los diferentes elementos en categorías alrededor de un criterio común o efectuemos los reagrupamientos según un modo jerárquico.
  Los  ejercicios de estructuración intelectual contribuirán a mejorar la agilidad de los mecanismos operadores.
  La organización irracional depende de las experiencias y del desarrollo propio individual.
   La fase de registro es el momento mas favorable para introducir modos de organización.  Por ejemplo imaginando y visualizando para retener y evocar mas fácilmente.
  La estructuración por el lenguaje se relaciona con hábitos semánticos estables. La estructuración resiste al paso de los años y puede ser fácilmente reforzada. Organizando informaciones y repitiéndolas se consolida eficazmente el registro.
c.- FUNCIÓN DE RECUERDO Y EVOCACIÓN
   Hacer resurgir una información fijada consiste en primer lugar en buscarla y localizarla y finalmente extraerla.

   Todos estos pasos pueden reforzarse mediante un entrenamiento que desarrolle el concepto de referencias  y posteriormente el de integración asociativa.

22 noviembre 2013

NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MAYOR

1.- INTRODUCCIÓN
                El hombre como ser vivo, necesita un suministro continuo de energía que le proporcionan los alimentos. También los alimentos le proporcionan otras substancias llamadas nutrientes, indispensables para su correcta fisiología: proteínas, grasas, hidratos de carbono, fibra, minerales y vitaminas.
Una nutrición es adecuada cuando  la  dieta es rica y variada, esta  va asociada a un adecuado funcionamiento físico, intelectual y psíquico.
   Un adecuado apetito y una dieta rica y cuidada se relacionan con las actividades básicas de la vida diaria en el acto de comer, mostrando los hábitos sociales en la mesa y elevando el autoconcepto y autoestima, en definitiva nuestra calidad de vida.
   El acto de alimentarse, nutrirse o comer es eminentemente social. La compañía puede resultar mas importante que la comida en si misma. Cuando uno come solo puede desaparecer el gusto por comer y puede tener poco sentido preparar una comida.
   El disfrute por la comida proviene de la combinación de olor, sabor, color, temperatura y textura. Por eso un modo de aumentar la intensidad de los sabores es masticar cuidadosamente, moviendo toda la boca. Así se incrementa el contacto con la lengua y aumenta su aroma al incrementar la exposición de la comida a los receptores olfativos.
La comida es un acto fundamental en la vida. Aparece a menudo como recuerdo de momentos esenciales e ineludibles de su existencia.
 Comer unidos pone las bases del grupo al instituir los vínculos, leyes y roles que deben desempeñarse. El lugar en la mesa, la disposición de los comensales, y las distancias entre los mismos, son elementos que revelan, precisan o instituyen las jerarquías y las alianzas.
 La comida es un signo de la comunidad: compartir la comida es pertenecer a un grupo. En ese sentido, las conductas en la mesa alcanzan en el ámbito geriátrico una dimensión muy particular. 
 El valor real del comedor no es solo el de un lugar especifico donde uno se alimenta; el comedor revela los mecanismos de la familia, comunidad o institución e indica los efectos de marginación o de inserción en el grupo humano. La forma de disponer un comedor es el signo de las practicas y objetivos de esa comunidad.
 La comida como acto de grupo no puede separarse de su preparación. La elaboración y la composición de los platos, de los manjares, intervienen también de forma muy precisa en la dimensión simbólica de la comida. Indicador cultural, la preparación de los alimentos no deja de ser, también, un acto creador que evoca en cada ocasión la presencia del seno materno, suficientemente generoso y bueno para que tenga lugar la comida y se establezca el grupo.
Hemos de distinguir:
·         Alimentación: es la forma y manera de proporcionar al cuerpo humano los alimentos que le son imprescindibles.
·         Nutrición: Es el conjunto de procesos gracias a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza las substancias químicas obtenidas de los alimentos, que constituyen los materiales plásticos y energéticos necesarios para su adecuado desarrollo vital.
·         Malnutrición: es el estado de deficiencia o exceso de uno o mas nutrientes.

2.- NECESIDADES ENERGÉTICAS
                El Metabolismo basal es la necesidad energética mínima del organismo en condiciones básales (reposo absoluto, ayuno de doce horas y temperatura ambiente de 20º centígrados. Representa la energía consumida para mantener las funciones vegetativas (circulación, respiración, termorregulación, etc.
   A este gasto tenemos que sumarle el gasto calórico de la actividad corporal.
     Así una persona de 70 Kg tiene un gasto calórico:
                                                                              Kcalorias/hora
durante el sueño ...........................................................65
cantar ...........................................................................122
pasear  (4km/hora)......................................................200
carpintería ..................................................................240
marchar (6 km/hora) ...................................................300
serrar madera ...............................................................480
nadar .............................................................................500
subir escaleras ...........................................................1100
                  Sumando el metabolismo basal, la actividad física y el efecto térmico de los alimentos, establecemos las necesidades energéticas del sujeto ideal  de referencia. (persona sana, 65 Kg, vive en zona  templada, no gana ni pierde, realiza un trabajo moderado durante ocho horas, dedica 4 horas a una actividad sedentaria y realiza un paseo de hora y media.   
Hombre  tipo:                      3200 Kcal./24 horas.
Mujer    tipo:                        2300 Kcal./24 horas.  (55 kilogramos)
   El organismo quema los nutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono) en las células de los tejidos, en presencia de oxigeno transportado por la sangre desde los pulmones. Así obtiene el organismo la energía calórica que necesita.  Estas calorías solo pueden ser utilizadas si los nutrientes se hallan en proporciones adecuadas.
Las necesidades energéticas o calóricas se definen según la OMS como el nivel de ingesta energética procedente de los alimentos que equilibre el consumo de energía cuando el individuo tiene una talla y una composición corporales, y un nivel de actividad física compatibles con una buena salud a largo plazo y que permite mantener la actividad física económicamente necesaria y socialmente deseable
Las necesidades calóricas diarias son la suma del metabolismo basal,  el gasto por actividad física y el efecto térmico de los alimentos
La actividad física es el componente mas importante del gasto energético después del metabolismo basal, es modificable por factores como la edad, sexo, duración e intensidad del ejercicio, etc. Así podemos ver el gasto  energético basal en función del grado de actividad
Gasto  energético basal en función del grado de actividad
·         Actividad sedentaria                                                                 400-800 kcl/día
·         Actividad moderada                                                             800-1200 kcal/día
·         Actividad media                                                                  1200-1800 kcal/día
·         Actividad intensa                                                                1800-4500 kcal/día
El efecto térmico de los alimentos supone el 10% del gasto calórico total y es el resultado de la energía utilizada en el procesamiento biológico de los alimentos
El calculo de las necesidades energéticas podemos realizarlo teniendo en cuenta que debemos sumar un factor de actividad del 20-30% si el mayor deambula y un factor de estrés del 15-20% si sufre una enfermedad aguda.
                      Exponemos a continuación tres formulas para calcular las necesidades energéticas de una persona: La formula de la F.A.O.,  la de Harris-Benedict  y la formula de la O.M.S.
  La formula de calculo propuesta por la FAO:
               E: 815 + 36,6 P (hombres)
               E: 580 + 31,1 P (mujeres)             
            E= requerimientos calóricos para individuos que difieren del peso
                 standard.
            P= peso en kilogramos del sujeto desnudo

Formula de Harris-Benedict
GEB: 665 + 9,6 P +  1,85 T - 4,6 E (mujeres)
          665 + 13,7 P + 5 T +6,8 E (varones)
P: peso en kg;   T: talla en metros;   E: edad en años

Formula de la OMS (1985) para calcular el GB
Edad(años)                              Varones                         Mujeres
0 – 3                                   (60,9 x P) – 54               (61,0 x P) - 51
3 – 10                                (22,7 x P) + 495      (22,5  x P) + 499
10 – 18                             (17,5 x P) + 651      (12,2  x P) + 746
18 – 30                            (15,3 x P) + 679      (14,7  x P) + 496
30 – 60                           (11,6 x P) + 879        (8,7  x P) + 829
mas de 60                     (13,5 x P) + 487         (10,5  x P) + 596
GB: gasto energético basal;   P: peso en kg
Coeficiente o Factor de actividad medio (FA):      Factor de estrés (FE):
     Reposo 1,1 - 1,2                                              Cirugía           1,3
     Actividad muy ligera 1,3 – 1,5                     Infección         1,3
    Actividad  ligera  2,5                                     Sepsis     1,4 - 1,6
   Actividad moderada   5                              Politraumatismo 1,5 - 2
 Actividad intensa     7                                  Gran quemado  1,8 – 2
GASTO  ENERGÉTICO total : GB  X FA
                Para calcular el gasto energético total multiplicamos el gasto basal (GB)  por el factor de actividad.
El GB lo  calculamos con las ecuaciones de la O.M.S., según la edad y el sexo
Calculamos el FA en función  del numero de horas dedicado a cada actividad, multiplicando las horas por el factor de actividad.
Sustituimos el factor de actividad (FA) por el factor de estrés (FE) en caso de enfermedad o patología

3.- DIETA  EQUILIBRADA                                                 
                Los nutrientes son necesarios junto con la energía, estos se encuentran almacenados en los alimentos.
Para que un compuesto sea considerado nutriente necesita tener una composición química conocida,  que su no presencia en la dieta produzca una patología especifica y que esta patología se corrija dando el nutriente responsable de la misma.
Para que la dieta sea correcta tienen que estar todos los nutrientes en cantidad suficiente
El hombre necesita ingerir en la dieta asociaciones de alimentos que aparte de la energía le faciliten en cantidad y calidad suficiente, tres tipos de nutrientes: 1) energéticos 2) plásticos 3) sustancias reguladoras, indispensables para asegurar la normalidad de sus fisiologismos.
  Los alimentos se clasifican en seis grupos según su forma de presentación:
·         GRUPO 1º:
Alimentos ricos en proteínas, Ca, vitaminas A, D y B. Engloban la leche y derivados. La leche de vaca fresca es un alimento casi completo, solo carece de hierro y vitamina C.
·         GRUPO 2º:
Alimentos ricos en proteínas, fácilmente asimilables (15 al 20% del peso fresco) También contienen Fe, vit. B, grasa, etc.
Carnes rojas, blancas, caza, huevos y pescado.
·         GRUPO 3º:
Patatas, legumbres y frutos secos.
La patata es más rica en hidratos de carbono que las verduras
Las legumbres tienen un 25% de proteínas.
·         GRUPO 4º:
Lo forman las frutas, verduras y hortalizas.
El interés nutritivo de las verduras crudas y las frutas frescas reside en la gran cantidad de agua que contienen (80 a 95%), Presencia de celulosa, fibra, hidratos de carbono, vitamina C, sales minerales y calcio. 
·         GRUPO 5º:
Pan, cereales y azúcar. Son los cereales y derivados, cereales, harinas, sémolas, pastas, trigo, arroz. Lo forman especialmente hidratos de carbono.
·         GRUPO 6º :
Alimentos grasos de origen animal o vegetal. Su aporte es casi exclusivamente lipídico, con un interés energético fundamental.
Aceites, mantequillas, margarinas, grasas animales
Una alimentación equilibrada debe estar formada al menos por un alimento de cada grupo todos los días.
  Hemos visto que en los alimentos hay  tres tipos de nutrientes (OMS):
·         a.- plásticos (Grupos 1 y 2)
·         b.- energéticos  (Grupos 3, 5 y 6)
·         c.- reguladores  (Grupos 4).
                a.- Los nutrientes plásticos son los encargados de la formación de tejidos, reparación de los ya existentes, formación de enzimas, hormonas, etc. Los nutrientes con función plástica son las proteínas, el calcio y el fósforo.
Las proteínas están formadas por aminoácidos que entran a formar parte de todo ser viviente y son imprescindibles para la vida.
La importancia de las proteínas estriba en su valor biológico. Son proteínas de alto valor biológico, aquellas que contienen todos los aminoácidos esenciales (se aportan en la dieta y el organismo no los puede sintetizar.
De mayor a menor valor biológico están: las proteínas animales (huevos, leche, hígado, corazón, carnes y pescados) y  las proteínas vegetales (patatas.
El calcio es el mineral más abundante en el organismo, se encuentra sobre todo en la matriz dentaría y ósea, cumpliendo una misión plástica. Un 1% se encuentra distribuido en los líquidos corporales realizando una misión reguladora (actividad muscular, coagulación, etc.. Las necesidades de calcio oscilan de 500 a 800 mg/día.
El fósforo es imprescindible en la formación de hueso y dientes. Sus necesidades son dos  veces las del calcio
                b.- Los nutrientes energéticos proporcionan la energía necesaria para el mantenimiento de todas las funciones vitales.
Los carbohidratos proporcionan la mayor parte del contenido energético de la dieta. Son necesarios  100 gr/día para evitar una utilización excesiva de proteínas y grasas.
La falsa idea de que los hidratos de carbono engordan ha hecho que abusemos de proteínas y grasas, con repercusiones negativas como la aterosclerosis

La fibra esta formada por hidratos de carbono que no son aprovechables y lignina. Tienen importantes efectos a nivel digestivo como el aumento del residuo fecal, aumento del movimiento peristáltico intestinal, etc.
Las grasas constituyen la reserva energética mas importante del organismo, es imposible vivir sin su aporte, además poseen misiones importantes como impedir la perdida de calor, proteger las vísceras, transportar vitaminas, etc.
                c.- Los nutrientes reguladores son los que regulan o modulan las reacciones bioquímicas encargadas del funcionamiento celular. Además de las verduras, hortalizas y frutas, las grasas vehiculan algunas vitaminas y también las proteínas pueden transformarse en glucosa.
En situaciones de necesidad, todos los principios inmediatos (Hidratos de carbono, grasas y proteínas) pueden utilizarse para producir energía

4.- PAUTAS DE SALUD NUTRICIONAL
                4-1.- Características de la dieta:
                La dieta debe de ser lo mas variada posible, comer alimentos de todos los grupos y en cantidades moderadas. Ningún alimento tiene todos los nutrientes que necesitamos y  todos aportan algo a la dieta. La variedad es la garantía para conseguir un estado nutritivo satisfactorio
Debemos repartir los alimentos en 3 o 4 comidas al día, evitando suprimir el desayuno y no comer entre horas
VARIADA, es decir hay que ingerir la mayor variedad posible de  alimentos de cada grupo.
EQUILIBRADA    cuantitativamente:
                                               1gr/kgr/día de proteínas
                                                4 a 7 gr/kr/día de hidratos de carbono
                                                1 gr/kgr/día de lípidos
                                                vitaminas y sales minerales
                                                1 a 1,5 litros de agua/día
                             cualitativamente:
                                             4 porciones de hidratos de carbono
                                             2 porciones de proteínas
                                             1 porción de lípidos                                                                              
                4.2.- Mantener un peso saludable
         El peso es un índice global de salud, cuyo mantenimiento debe ser un objetivo prioritario respecto a la alimentación.
 Para saber el rango de pesos saludables respecto a la edad tenemos el Índice de masa corporal o Índice de Quetelet :resulta de dividir el peso del individuo expresado en kilogramos por la altura del mismo elevada al cuadrado (expresada en metros).                      
 Índice de masa corporal deseable según edad                                
Grupo de edad             Índice de masa corporal
                 años               
           -----------------                  -------------------
              35 a 44                           21 a 26
              45 a 54                           22 a 27
              55 a 64                           23 a 28
                >65                               24 a 29
El índice de masa corporal en mayores debe oscilar entre 24 y 27
Clasificación de la obesidad según el BMI o Índice de Quetelet
                         BMI                              Grado de obesidad                                  
                       20 a 24,9                         O (normopeso)
                       25 a 29,9                           I(sobrepeso)
                       30 a 39,9                          II(obesidad)
                          40                                III(obesidad mórbida)
Procurar mantener el peso estable, evitando el perder y ganar peso repetidas veces. Es aconsejable evitar el sobrepeso, relacionado con una sobremortalidad. Evitar los excesos dietéticos y mantener o aumentar  la actividad física y mental.
                4.3.- Consumir lípidos sin efecto aterogénico                 
      aceite de oliva
      aceite de cacahuete
      aceite de aguacate
     lípidos aterogénicos:  mantequilla, nata, quesos, huevos, grasa de ganado
     lípidos antiaterogénicos: ricos en linoleico: girasol, cártamo, maíz y soja
                                              aceites de pescado: hígado de bacalao  y arenque     
          Debemos  variar las grasas de origen vegetal y animal.
Debemos hacer uso de las grasas animales de forma limitada para evitar el exceso de grasas animales saturadas (grasas ocultas de la carne).
Procurar comer pescado dos o tres veces por semana. Consumir pescado azul (salmón, caballa, bonito, sardina)
                4.4.- Necesidades proteicas
                  La carne es la fuente mas importante de proteínas, además de huevos, pescados y productos lácteos.
Hemos de asociar proteínas vegetales: legumbres, cereales, arroz, pan, soja.
Esta asociación mejora el valor biológico y nutritivo.     
                4.5.- Necesidades de hidratos de carbono
                 Los Carbohidratos presentes en la dieta deben suponer el 60% para controlar el peso y evitar la obesidad.
 En forma de azucares de absorción lenta (patatas, legumbres, trigo, arroz, maíz, copos de avena, pan, pastas, sémola y tapioca). Por lo menos una vez al día. Hay que variar las fuentes de hidratos de carbono y no limitarse a un solo alimento.
Los azucares simples no deben de pasar el 15% de la ingesta energética.
                4.6.- Debemos consumir fibra para evitar el estreñimiento: pan, arroz integral y cereales y comer cada día verduras y frutas para obtener vitaminas y fibra alimentaria

                4.7.- En las personas con intolerancia a la lactosa, utilizar yogur o leches fermentadas. No es aconsejable la supresión del consumo de lácteos

                4.8.- Beber abundante agua en las comidas. Es importante vigilar la ingesta de liquido, tomando dos litros de agua al día.