Tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer

INTRODUCCIÓN

El progresivo envejecimiento individual y poblacional a supuesto un aumento de la morbilidad con una mayor prevalencia de trastornos médicos y psicológicos. En España el porcentaje de mayores oscila alrededor del 16% (una cada seis personas, >6.700.000 mayores) y un 20% de los mayores es mayor de 80 años. La esperanza de vida de las mas altas del mundo (73,4 años para el varón y 81,3 años para la mujer)
De acuerdo con la OMS, el 25% de los mayores tienen alguna alteración de la esfera psíquica. El deterioro cognitivo afecta al 7 - 10% de los mayores de 65 años y se incrementa con la edad (hasta un 30% de casos por encima de los 80 años).
La incidencia de EA es de un 5% /año en mayores de 65 años y un 20% en mayores de 80 años. Actualmente 1,4 defunciones por cada 100.000 habitantes son debidas a esta enfermedad. La prevalencia es del 7% con unos 500.000 afectados de demencia y unos 300.000 enfermos de Alzheimer (Plan Nacional de atención a EA).
Las previsiones epidemiológicas y demográficas destacan el agravamiento del problema dado que seguirá actuando el principal factor que origina las demencias: el incremento del envejecimiento. No conocemos la causa o causas que originan la EA por lo que el problema va a seguir existiendo en los próximos años, representando su abordaje uno de los mayores retos de la humanidad.
El problema afecta no solo al individuo sino a sus familiares. Cada enfermo tiene otras dos personas de su familia influidas por su condición de cuidadores y por lo tanto podemos afirmar que más de un millón de personas sufren los efectos de la enfermedad:
· La discapacidad y dependencia que originan la enfermedad son graves afectando a un 25% de la población afectada.
· Se requiere una atención permanente que exige una gran dedicación y un alto coste para las familias y para los sistemas sanitario y social.
· Hasta hace poco la sociedad y la opinión publica han tenido un desconocimiento casi completo de la EA, acompañado de una escasa atención por parte de la mayoría de los profesionales de los servicios sanitarios y sociales, escasamente formados en este tema.
· No se han asignado los recursos necesarios para atender las actuales necesidades y las que se vaticinan para el futuro. El nivel de cobertura de los servicios sociales es mínima o inexistente
· Los familiares se ven en la gran mayoría de los casos sin la información y la formación necesarias para atender a sus enfermos y sin la existencia adecuada de servicios de apoyo y respiro.
· No existe un sistema generalizado que permita compensar parte de los gastos que afrontan las familias en la atención a sus enfermos ni medidas que permitan compatibilizar los cuidados con su actividad profesional
· Es necesario un reconocimiento urgente de papel social y legal que juegan los cuidadores principales y una mayor protección jurídica hacia los mayores en situación de dependencia derivada de la enfermedad.
· Solo recientemente se ha empezado a desarrollar la investigación básica de la enfermedad y sus causas.
Los estados demenciales son una de las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes en los mayores, son un complejo sintomático que puede estar causado por mas de 70 procesos patológicos diferentes.
Los síntomas de las demencias del anciano, y especialmente los de la demencia tipo Alzheimer, se superponen en el tiempo a las manifestaciones del envejecimiento cerebral
Entre los criterios diagnósticos más utilizados están los del DSM-IV de la American Psychiatric Association.
Los criterios diagnósticos de demencia especifican los tipos e incluyen criterios de gravedad, reconociendo que existe un continuum entre el declive cognitivo normal y las formas mas graves de demencia
La demencia esta caracterizada por un deterioro intelectual de causa orgánica y de gravedad suficiente como para interferir significativamente en el funcionamiento social y ocupacional del enfermo. El deterioro cognitivo incluye, además de perdida de memoria, alteraciones en la orientación, la atención, el lenguaje, la percepción, el cálculo, el pensamiento abstracto y el juicio, junto a dificultades en el control emocional.
Esta alteración cognoscitiva global va acompañada de conservación del nivel de conciencia existencia de una causa orgánica, con ausencia de enfermedad psiquiátrica de base.
De acuerdo con los estudios epidemiológicos, la demencia más frecuente e importante es la demencia senil tipo Alzheimer (casi el 60% de las demencias), seguida por la demencia cerebrovascular o multiinfarto (20%), las demencias mixtas (E. de Alzheimer - D. vascular) (15%) y un 5% las demencias secundarias: demencias alcohólicas, hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales, enfermedad de Huntington, Parkinson y enfermedades metabólicas.
La demencia como la diabetes o la ateroesclerosis, es un proceso complicado pero limitado al cerebro. En el 10% de los casos la enfermedad se inicia antes de los 65 años con una presentación familiar autosómica dominante.
Además de la importantísima carga y sufrimiento que supone la enfermedad para el propio paciente y su familia, se calcula que la enfermedad genera unos costes de 12 a 24 mil euros por persona y año.
El curso de la enfermedad se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo, pero no necesariamente todas las personas que la sufren evolucionan de la misma manera ni hasta los últimos niveles. Los recientes estudios de Braak y Braak(1997) sobre 2369 cerebros revelan que el proceso destructivo –acumulativo de PS y NFT se inicia en la juventud y su avance tiene lugar con el envejecimiento con un largo periodo lanthanico y presintomático:
· fase inicial, frase precoz entorrinal, hay deterioro de la memoria reciente e incapacidad de asimilar información, problemas con el lenguaje y el pensamiento abstracto en la elaboración de pensamientos complejos con dificultades en el trabajo, papeleo o en llevar la casa, cambios del estado de animo y de personalidad con algún descontrol de los impulsos. MMS entre 24 y 19. Periodo terapéuticamente útil para las terapias cognitivas.
· periodo de estado o fase intermedia hipocampica, incapacidad para adquirir o recordar novedades. La memoria remota esta afectada pero no en su totalidad. Dificultad para tomar decisiones simples, necesidad de ayuda para comida, baño, aseo y vestido. Desorientación familiar. No reconoce a sus amigos, familiares y allegados y temporoespacial y extravíos y perdida en su propia casa sin poder encontrar el dormitorio o el baño. El enfermo conserva esquemas aprendidos de conducta y hay marcada desadaptación al entorno. Imposibilidad de nombrar los objetos (afasia) y empobrecimiento del lenguaje, desinterés, apatía e ideas paranoides. En síntesis perdida de la memoria y actividades de la vida diaria. Riesgo de caídas o accidentes como consecuencia de su confusión mental, hostilidad y agresividad, ansiedad, insomnio o inquietud. MMS entre 11 y 19. Menos esperanzas para las terapéuticas modificadoras.
· fase tardía o severa cortical, en la que el paciente es totalmente dependiente, no puede valerse por si mismo, disminuye la actividad motora espontánea, es incapaz de caminar o de realizar cualquier tarea de la vida diaria, es totalmente incontinente, ha perdido totalmente las memorias recientes o pasadas, su mente esta en blanco, no es capaz de deglutir o tragar la comida y corre el riesgo de desnutrición, neumonía aspirativa, ulcera de decúbito y en casa o institucionalizado necesita atención 24 horas diarias. El MMS presenta puntuación inferior a 10 y las terapias son sintomáticas o paliativas.
· fase terminal, de 8 a l2 años, se deterioran hasta desaparecer casi todas las funciones de la corteza, hay inmovilidad, rigidez con flexión de miembros, incontinencia esfinteriana, crisis convulsivas, mioclonias, desconexión del medio, etc.
La duración de la enfermedad es variable y puede oscilar entre uno y veinte años. Clásicamente se afirma que la duración media en los pacientes jóvenes (50 - 60 años) es de
6 - 8 años y en los pacientes mayores (> 60 años) es de 3 - 5 años.
El tiempo medio de supervivencia al diagnostico depende de factores concomitantes y de la patología asociada (8,1 en EA y 6,7 en las demencias vasculares).
Él pronostico de la EA varia en función del soporte social, asistencial y terapéutico que se establece en estadios precoces.
Los principales factores relacionados con la supervivencia son el sexo (los hombres fallecen mas que las mujeres), la forma de la enfermedad y la gravedad de los síntomas conductuales.
El abuso del alcohol, las enfermedades neurológicas adicionales y la agitación también precipitan el curso clínico de la enfermedad y limitan la eficacia de las estrategias terapéuticas.

TRATAMIENTO

Hasta los años 90 las opciones terapéuticas para la enfermedad de Alzheimer (EA) eran escasas. Hoy existen mas de 100 fármacos en fase de ensayo y mas de 20 en fase III. Pero lo más importante es la actitud terapéutica. Los centros de día y las asociaciones familiares tratan de movilizar a la sociedad para el cuidado de estos enfermos crónicos.
En la EA confluyen múltiples mecanismos fisiopatológicos.
El conjunto de mecanismos alterados caracteriza las lesiones cerebrales de la EA y su expresión clínica.
La mayoría de las investigaciones terapéuticas se han centrado en obtener una mejoría sintomática a través de la estabilización y estimulación de los sistemas colinérgicos. Sabemos la correlación existente entre la gravedad de la enfermedad y la actividad de la colina acetiltransferasa. Mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa realizamos una activación colinérgica.
El bloqueo colinérgico farmacológico (nicotínico y muscarínico) afecta a la capacidad de evocación y de efectuar nuevos aprendizajes.
Todas las investigaciones sobre los efectos de la deficiencia colinérgica en la enfermedad de Alzheimer se centran en la relación entre defecto colinérgico y cognición. También hay correlación entre la función colinérgica y las bases neuronales de las emociones y las manifestaciones clínicas neuropsiquiatritas y conductuales
Los fármacos existentes tienen eficacia limitada, podemos clasificarlos en
· Fármacos de acción sintomática (cognición, conducta, capacidad funcional, alteración conductual o emotiva): IACE
Los tratamientos con inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) van dirigidos a los síntomas como la perdida de memoria o la agitación psicomotriz. Hemos visto como estos fármacos tratan de intervenir sobre los neurotransmisores potenciando la transmisión colinérgica para influir sobre la supervivencia y funcionalidad neuronal. Los principales fármacos anticolesterasicos son el donepezilo (5 mg./día), la rivastigmina(6-12 mg/día), la fisostigmina y el metrifonato), además de los fármacos nootrópicos y neuroprotectores y la memantina.
Los IACE no están indicados en fases avanzadas de la enfermedad y hay que vigilar sus contraindicaciones y efectos adversos. Tienen una posible efectividad que no llega al año.
A través de estos tratamientos farmacológicos esperamos mejorías en los rendimientos cognoscitivos, pero la importancia del tratamiento radica en la mejoría de las actividades de la vida diaria. Es importante mantener las capacidades actuales y retrasar la aparición de mayores trastornos cognoscitivos y la consecuente aparición de trastornos funcionales. Es importante modificar el curso del deterioro y conseguir la mayor calidad de vida posible.
· Fármacos de prevención primaria: estrógenos, antiinflamatorios, esteroides, antioxidantes, vitaminas, fármacos antideposito de amiloide, brefeldina, antiproteina tau
· Fármacos estabilizadores.(enlentecen la progresión de la EA): antioxidantes (selegilina, vitamina E), bloqueadores de los canales de calcio, neuroprotectores, estabilizadores de membrana, estimulantes NGF, esteroides, antiinflamatorios

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Comprenden un conjunto de estrategias terapéuticas rehabilitadoras de las capacidades cognoscitivas con el objeto de mejorar o estabilizar las funciones instrumentales básicas de la vida diaria del enfermo con trastornos cognitivos y de la conducta. Se basan en la plasticidad neuronal, que aún presentan las personas con demencia en fases leve y moderada, utilizamos especialmente la psicoestimulación y las estrategias de modificación de conducta. Se entiende por neuroplasticidad "la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones a fin de restablecer el equilibrio alterado".
Otro concepto básico, la psicoestimulación es "el conjunto de estímulos generados por la psicología intervencionista con finalidad rehabilitadora". Se trata de una estimulación lo más individualizada posible y adecuada a las capacidades funcionales residuales que motiven su ejercicio y la recuperación de posibles "olvidos" abandonados.
Las actuaciones conductuales se basan en la hipótesis de que toda conducta puede concebirse como una respuesta a un determinado estímulo que se ve reforzada por determinados factores ambientales. Estos tratamientos persiguen los cambios conductuales del enfermo con demencia modificando actitudes, disminuyendo conductas inadecuadas o catastróficas y mejorando la convivencia.
Objetivos:
El objetivo general es conseguir la mayor calidad de vida del enfermo en el entorno más adecuado para él, potenciando sus capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y físicas de forma integral.
Los objetivos específicos son:
·Rehabilitar, restituyendo déficits.
·Estimular, demorando la pérdida progresiva de capacidades.
·Optimizar las capacidades funcionales residuales.
·Paliar sustituyendo las pérdidas.
A quién y cuándo:
El tratamiento no farmacológico va dirigido especialmente a todas las personas con deterioro cognitivo o cualquier forma de demencia.
Las demencias, como procesos generalmente degenerativos, producen déficits progresivos que generan minusvalías crecientes que van dando lugar a mayor grado de incapacidad y dependencia. El tipo de intervención se deberá adecuar a las capacidades residuales en cada momento de la enfermedad, debiendo ser una intervención dinámica, nunca estática.
Estas terapias estarían indicadas ante los déficits cognitivos de memoria, atención, concentración, lenguaje, praxis, gnosias, motivación, razonamiento, etc., que aparecen en los estadíos leve, moderado y moderadamente grave [estadíos 4 a 6 de la Global Deterioration Scale (GDS)] (Reisberg, 1982).
La nueva aportación de la regeneración de las células nerviosas en adultos (neurogénesis del adulto) a través de la estimulación ambiental no farmacológica abre nuevos caminos con insospechadas posibilidades terapéuticas. Kemperman y Gage (1999) confirman la emigración de células madre desde los ventrículos laterales hasta el bulbo olfatorio, aumentando la ramificación dendrítica, las neuronas y la neuroglia. (Gould y McEwen, 1997;Erickson,1998)
Desde los años 70 se han sugerido gran variedad de técnicas para modelar respuestas de orientación adecuadas, como la reorientación a la realidad, la remotivación, la terapéutica de refuerzos, la terapéutica de aptitudes, la estimulación sensorial, el reentrenamiento de la memoria o rehabilitación cognitiva, la terapéutica del medio, etc.
1.- TERAPIA DE ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD La terapia de orientación de la realidad (ROT) es ampliamente evaluada y conocida.
Utilizada ampliamente en Inglaterra y Estados Unidos desde 1978 ( Drumond y cols.), y posteriormente Holden y Woods, 1988. Es una colección flexible de estrategias que, habitualmente, conllevan la repetición de datos reales, la presencia continua de información actual y bastantes componentes de socialización:
a.- Podemos realizarla como ROT 24 horas u orientación informal a la realidad, donde la información se realiza en cada contacto del paciente con los cuidadores, comentándole al enfermo donde esta, de donde viene, a donde va, que día y hora es y que sucesos están ocurriendo a su alrededor. Damos la información de forma clara y lentamente, utilizando a la vez la mirada, el contacto físico, relojes, calendarios y dibujos de gran tamaño.
b.- Las clases ROT u orientación formal a la realidad, en la que las informaciones orientadoras se ejecutan de forma masiva en reuniones de grupo, son sesiones de 20 a 30 minutos, en grupos de tres a cuatro enfermos, según su patología y nivel de deterioro. En un entorno especial con relojes, calendarios y elementos de aprendizaje y orientación en el tiempo y en el espacio, así como recuerdos personales y familiares de identificación de la personalidad. Siempre evitaremos realizar dos tareas simultáneamente o dos estimulaciones distintas y sincrónicas.
En los pacientes psicogeriátricos demenciados la orientación de la realidad en el área de la reorientación verbal, mediante una formación activa, nos ha mostrado mejorías en el funcionamiento social y de orientación. Son elementos importantes los ánimos y refuerzos en este reentrenamiento.
Los estudios realizados comparando la orientación de la realidad con una terapia social mediante conversación de grupo, indican que la orientación verbal y el funcionamiento independiente mejoran y aumentan en el primer caso, en definitiva el funcionamiento cognitivo se incrementa mas con un programa de orientación a la realidad que con una terapia social.
Los principales ejercicios de orientación a la realidad efectuados son:
1.- Pautas a los ancianos en una deambulación guiada para localizar áreas claves de su dormitorio, llaves luz, timbre alarma, cama, mesita de noche, etc.
2.- Pautas para identificar por colores, dibujos o esquemas la planta o zona en la que se encuentran. Debemos aumentar la luminosidad de todas las zonas y la iluminación nocturna.
3.- Participación en talleres protegidos de costura, cerámica, cartón, modelismo, tablero de noticias, tablero de actividades instrumentales y orientación a la realidad, etc.. Refuerza la satisfacción vital y el interés social.
4.- Ejercicios de reentrenamiento de memoria o rehabilitación cognitiva sencillos.
Los máximos logros prácticos terapéuticos conseguidos en la EA corresponden a las actividades reeducativas comportamentales.
La reeducación comportamental activa, es una forma de orientación a la realidad, pretende la adaptación al entorno para una mayor autonomía, la modificación de las interacciones sociales para lograr los máximos contactos e independencia y conseguir las más eficaces estimulaciones y activaciones para incitar la intervención del paciente.
Las practicas educativas comportamentales se apoyan en el estudio de la relaciones existentes entre sucesos antecedentes y consecuentes y en la conducta producida. Pretenden modificar estas relaciones de dependencia cambiando o suspendiendo los sucesos productores de conductas indebidas. La actuación pretende una reacción comportamental positiva, identificando la conducta que deseamos modificar, estudiando las variables que intervienen en ella e investigando las consecuencias ambientales para crear un Programa personal adecuado a cada caso.
En todos los casos, tratamos de aumentar el intercambio verbal, la frecuencia de contactos sociales, el incremento de la autonomía de la marcha, la participación en actividades de grupo, la disminución de las conductas peligrosas, la orientación espacio-temporal y del entorno, la higiene corporal, etc.
2.- EL PROGRAMA PERSONAL DE INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL actúa sobre:
1.- Adaptación-modificación del medio físico
El medio habitual debe de ser adaptado para mantener la máxima autonomía y evitar la aparición de conductas anómalas. Para una adecuada orientación es necesario colocar señales que identifiquen como parámetros temporales y espaciales así como mantener un mínimo de intimidad como marco de sentimientos personales. Un espacio e independencia adecuados impiden las alteraciones de conducta.
Es necesario readaptar todo el entorno del paciente demenciado, ropa, vestidos, accesos, habitación, áreas de seguridad. Señalizar de forma fácil y visible las áreas del Centro, colocar fotos de familiares en la habitación, etc.
2.- Modificación de las interacciones sociales
Favorecer la autonomía, mejora la conducta, evitar el paternalismo y la dependencia institucional (rutinas, estereotipias, horarios rígidos, poca atención, perdida de lo propio).
Hacérselo todo al anciano demenciado, por comodidad personal, favorece la perdida de las capacidades para las AVD.
3.- Estimulación y activación
La disminución de las estimulaciones y la actividad contribuye a acentuar la degradación cognitiva y comportamental.
Las actividades estimuladoras deben incentivar la intervención, adaptándose a los intereses y posibilidades de cada paciente, buscando una motivación positiva.
Así los ejercicios físicos están indicados en los demenciados de los primeros estadios ya que mejoran la perfusión cerebral y la sensación de bienestar subjetivo ( aumento betaendorfinas), facilitando el sueño.
4.- Estrategias para facilitar la autonomía.
Sabemos que la EA produce un déficit progresivo de la autonomía (orientarse, moverse, comunicarse, alimentarse, lavarse, vestirse, orina y defecación, etc.).
El deterioro cognitivo impide realizar técnicas de feedback y ejercicios perineales en los casos de incontinencia fecal y/o urinaria. La causa de la incontinencia no solo radica en el control de los esfínteres, sino también en los trastornos sensoriales y motrices para desnudarse, ir al sitio adecuado, sentarse, etc.
La reeducación puede intentarse tras un completo conocimiento de las características de la incontinencia (hora, frecuencia, cantidad, etc.). Podemos utilizar el programa de incitaciones regulares a la micción y gratificación positiva ( con muy buenos resultados) yendo al retrete cada cierto tiempo según las frecuencias estudiadas. En todo caso dispondremos una señalización adecuada y clara (líneas en suelo o pared, carteles, pictogramas, etc.)
Las dificultades para el vestido y aseo personal suelen consistir en un mal uso o inadecuación de las prendas. El programa personalizado estudiará cuales son los errores, efectuando un tratamiento secuencial o actos por niveles de ejecución (preparar la ropa, cogerla, colocársela por orden, abrocharla, etc.) y ayudando con incitaciones verbales y gestuales. En todo caso utilizaremos refuerzos o gratificaciones positivas.
Para reactivar la memoria nos concretamos en la memoria a corto plazo y la autobiográfica.
En la EA existe una adquisición y uso de la memoria inmediata de forma anárquica, mezclándose desordenadamente todos los elementos adquiridos.
Por ello un buen ejercicio de memoria consiste en el recitado verbal de pequeñas partes de relatos, que se resumen previamente antes de pasar a la siguiente. Hay que procurar que la información recibida sea bien comprendida. Cada nuevo paso en el recitado irá precedido de una reactivación ordenada de los resúmenes anteriores.
La memoria autobiográfica es esencial para mantener el autorespeto del enfermo. Los datos los presentamos en un proceso unitario, utilizando todos los estímulos personales posibles (fotos, ropas, descripciones, visitas, etc.) en forma de aprendizajes paso a paso, cada paso con una identificación. También con listas de palabras donde solo aparecen las tres primeras letras. Utilizamos tablas, pizarras, calendarios señalizados, señalizaciones con objetos que indican determinada actividad, carteles, listones de colores.
Las terapias no farmacológicas se aplican generalmente en forma de talleres grupales. Destacan los talleres cognitivos, talleres de psicomotricidad y talleres ocupacionales.
En los Talleres Cognitivos se aplican ejercicios de:
·Orientación en tiempo y espacio.
·Memoria, recordando series de nombres de miembros del grupo y de familiares, memoria semántica, etc.
·Lenguaje: reconocimiento de fotos; escritura: copia y dictado, sopa de letras, etc.
·Concentración y atención: buscar semejanzas y diferencias entre objetos, unir series de números.
·Cálculo: desde resolución de problemas aritméticos hasta sumas y restas.
Taller de Psicomotricidad:
·Facilitando mediante gimnasia, baile, juegos, etc.
·Movilización activa o pasiva.
·Coordinación, ritmo e imitación.
·Orientación en espacio y en persona.
Taller Ocupacional:
·Dibujo, pintura, costura, jardinería, etc.
Las limitaciones del enfermo con demencia grave desaconsejan el empleo de las terapias descritas, pero en su lugar se atenderán los aspectos relacionados con la estimulación física (reeducación de la marcha, movilizaciones activas y pasivas en su defecto), contacto físico, masajes y cuidados generales.
Estos tratamientos deberán ser aplicados preferentemente en centros especializados como centros y hospitales de día, psicogeriátricos, centros de día terapéuticos, por un equipo multidisciplinar de acreditada formación y capacitación específica. La aplicación de las terapias en el domicilio por el familiar cuidador se ve dificultada por el cambio de rol que implica pasar de esposo/a, hijo/a a educador. Ante la carencia de centros específicos diurnos, se debe recomendar al familiar que estimule las capacidades residuales del enfermo.
Los programas de tratamiento no farmacológico de la enfermedad de Alzheimer deben ser, en la medida de nuestras posibilidades, personalizados e individualizados, es decir adaptados a la persona que los va a recibir y al estadio de la enfermedad en que se encuentra esta, realizando un tratamiento especifico del deterioro y/o deterioros más importante del enfermo, orientados fundamentalmente al contacto con su entorno y a las actividades básicas de la vida
diaria.
En un estudio longitudinal realizado durante tres años, presentado en el V Congreso Nacional de Fisioterapia en Granada, hemos encontrado que la realización de estos programas no farmacológicos en los primeros estadios de la enfermedad, mejoran substancialmente la calidad de vida de los enfermos en los últimos estadios de la misma, aunque no varíe la evolución cronológica de la enfermedad.
En concreto la realización de un programa individualizado de intervención comportamental en sus facetas de adaptación del enfermo al medio físico, modificando las interacciones sociales, favoreciendo su autonomía, realizando actividades de estimulación y activación, y con actividades de rehabilitación cognitiva.
Estos programas de tratamiento no farmacológico de la EA han hecho disminuir el numero de úlceras de decúbito en posteriores estadios de la enfermedad, efectuar un mejor control de esfínteres, mejor deglución, menor presentación de fracturas y menor numero de infecciones respiratorias.

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ESTADIO I. Demencia inicial (2 a 4 años)
Falta de atención, de espontaneidad
Desorientación temporoespacial
Perdida de memoria y de control emocional
Cambios en el afecto, depresión
Disminución de la capacidad de concentración
Alteraciones de la percepción
Apariencia de dejadez ,acciones descuidadas
Disminución del discernimiento
Ilusiones transitorias de persecución
Fasciculaciones musculares, convulsiones epileptiformes

· ESTADIO II. Demencia moderada (2 a 12 años)
Falta de descanso nocturno
Apraxia (menor capacidad para realizar una actividad determinada)
Alexia (incapacidad para comprender palabras escritas)
Astereognosia (incapacidad para identificar objetos por el tacto)
Agnosia auditiva (incapacidad total o parcial para reconocer objetos familiares por el sentido del oído)
Agrafia (incapacidad para escribir)
Hipertonia
Aumento de la afasia
Actividad oral exacerbada
Desorientación completa y marcha inestable
Perdida progresiva de la memoria
Comportamiento social inaceptable en mayor grado
Menor capacidad de comprensión
Perseveración (acciones repetidas, masticación, tamborileo, etc. )

· ESTADIO III. Demencia terminal (1-8 años)
Convulsiones (raras) Perdida de peso importante, palidez
Perdida del apetito Bulimia
Apraxia Agnosia visual
Incontinencia intestinal y/o urinaria
Actividad oral exacerbada Parafasia
Hipermetamorfosis Irritabilidad aumentada
Sentimientos de desesperanza
Postración Falta de respuestas o estado comatoso
.


PRINCIPALES INTERVENCIONES PRACTICAS EN LOS PROBLEMAS DIARIOS DEL PACIENTE CON EA

PROBLEMA : Alteraciones de la memoria
INTERVENCIÓN:
- Ayudar al enfermo a recordar con ayudas
- Fijar en la pared hoja o programa de actividades diarias
- Ayudarle a confiar en su memoria, confeccionando listas con las cosas que debe realizar.
- Para reconocer a la familia y los amigos, colocar fotos de casa, familiares, animales domésticos.
- Debemos ayudar al enfermo a reconocer la gente y sus propias pertenencias: cama, armario, ropa.
- Poner nombre a ropa y pertenencias.
- Procurar que el anciano recuerde las visitas de los familiares y cuando volverán a visitarle.
- Realizar ejercicios de estimulación cognitiva: refranes, ciudades de España, árbol genealógico familiar, hablar de su pueblo o ciudad.
- Identificación de objetos a través de los sentidos
- Articulación y focalización con oraciones simples
- Imitación de actividades corporales, expresión facial, automatización de gestos.
- Reconocimiento del esquema corporal, señalando y tocando los segmentos del cuerpo

PROBLEMA: Orientación
INTERVENCIÓN:
- Reorientación diaria y frecuente del enfermo en el lugar y tiempo
- Ayudar al autoreconocimiento del enfermo llamándolo por su nombre preferido.
- Presentarnos con nuestro nombre en cada contacto con el enfermo
- A los enfermos institucionalizados asignarle siempre los mismos cuidadores
- Mantener la rutina diaria, anticipándonos a cualquier actividad para ayudar a recordar.
- Explicar cada cosa que realizamos y para qué, así disminuiremos la ansiedad y facilitaremos la comprensión.
- Colocar grandes calendarios y relojes, hacer referencias al día y hora.
- Mantener un horario adecuado y fijo de luz y oscuridad.
- Valorar en cada caso el efecto positivo o negativo de la radio y la televisión para orientar al enfermo o causar confusión.
- Realizar juegos de colocación de objetos en un lugar concreto, de dibujo, etc.

PROBLEMA: Agitación
INTERVENCIÓN:
- Si hay signos de frustración o agitación, como signos de confusión, disminuir la cantidad y complejidad de los estímulos, trabajar con el enfermo con la ventana y las cortinas cerradas.
- Apagar la radio y televisión cuando trabajemos con el enfermo.
- En los mayores institucionalizados valorar el efecto positivo o negativo del compañero de habitación.
- Hablarle despacio y con calma, proporcionándole los cuidados sin prisas.
- Mantendremos un ambiente sencillo, disminuyendo la sobrecarga sensorial.
- Observaremos y anotaremos los factores que precipitan la agitación, tratando de modificarlos o eliminarlos.
- Ofreceremos el tratamiento y las comidas en un ambiente tranquilo, ayudando al enfermo a centrarse en el ejercicio y en las tareas a realizar con las manos.

PROBLEMA: Riesgo de lesiones
INTERVENCIÓN:
- Precauciones frente a la actividad comicial que puede producir lesiones: barandillas, almohadillas, aparatos de succión.
- Procurar un ambiente sencillo y despejado. La estimulación exagerada aumenta la frustración del paciente.
- Eliminar de la habitación objetos de borde afilado y materiales potencialmente lesivos como el cristal, la loza, hojas de afeitar, vasos, espejos , cuadros, cerillas, mecheros, soluciones antisépticas, productos líquidos de limpieza, etc.
- Estudiar la posibilidad de colocar cristales blindados en las ventanas.
- Colocar cinturones de cama si el enfermo intenta levantarse o cinturones de seguridad en las sillas, si el enfermo se queda solo.
- Colocar un sistema de aviso que el enfermo pueda y sepa usar (timbre, luz, etc.)
- En los enfermos demenciados, los cuidadores les ayudaran en las AVD, pero no les suplirán haciendo estas actividades.
- Controlarlos cada 15 m. o con videocámara.
- Ayudar a la autoidentificación del paciente, marcando la ropa, con pulseras, placas de identificación, etc.
- En los ancianos institucionalizados colocar cierres antiincendio en las puertas de salida y colocar sistemas de seguridad que eviten que los pacientes se pierdan o salgan de la unidad sin ser detectados.

PROBLEMA: Riesgo de aspiración
INTERVENCIÓN:
- Proporcionar un ambiente tranquilo, supervisado, sin distracciones, permitiendo que el enfermo se centre en la comida.
- Nunca alimentar al anciano si no existe el reflejo nauseaoso, aunque la presencia del reflejo no significa necesariamente que la deglución sea eficaz.
- Tener siempre a mano un equipo de aspiración para caso de necesidad.
- Evaluar la deglución en caso de necesidad por un logopeda experto.
- La posición mas adecuada del cuerpo para facilitar una deglución adecuada es sentar al anciano en un ángulo de 90º o inclinarlo ligeramente hacia la comida.
- Comenzar siempre con pequeñas cantidades de comida semisólida o líquidos espesos.
- Estos pacientes suelen tener mas problemas con los líquidos menos espesos.
- Le recordaremos que mastique bien la comida antes de deglutirla, el exceso de impulsividad puede hacer que el paciente intente deglutir antes de haber masticado.
- La cabeza ligeramente inclinada hacia abajo ayudará a mantener la vía aérea cerrada durante la deglución.
- Procuraremos que coma despacio, deglutiendo cada bocado antes de tomar otro, el enfermo tiende a meter en su boca varios trozos de comida antes de deglutirlos.
- Si conseguimos que piense en deglutir de forma consciente, le ayudaremos a disparar el reflejo de la deglución.
- A veces rozar ligeramente el cuello puede disparar la deglución.
- La presencia de tos, nauseas, regurgitación nasal o presencia de comida en la boca, son signos de posible aspiración.
- Los cuidadores deben aprender la maniobra de Heimlich para utilizarla en caso de necesidad.

PROBLEMA: Déficit de autocuidados
INTERVENCIÓN:
- Dar al enfermo todo el tiempo necesario para su aseo, en un ambiente tranquilo, sin distracciones, preservando la intimidad del paciente.
- Evaluaremos la habilidad y destreza del enfermo y sus técnicas de adaptación, procurando trabajar con el fisioterapeuta y terapeuta ocupacional.
- Procurar satisfacer las preferencias del enfermo, permitirle que determine su propio autocuidado, permitirle participar en la selección de ropas, comidas, etc.
- Facilitarle instrucciones verbales y visuales sencillas, con gestos sencillos, tratando de incrementar la comprensión del enfermo.
- Procurar desarrollar una rutina de pasos a seguir en la realización de las AVD.
- Asignar al mismo cuidador, reafirmando la rutina.
- Animar y felicitar al anciano por sus progresos, ello mejorara su autoestima.

PROBLEMA: Información a cuidadores y pacientes de enfermedad de Alzheimer
INTERVENCIÓN:
- Informar al paciente y a su familia sobre la EA y estimular su participación en los grupos de educación y apoyo.
- Explicar al enfermo, según su nivel de entendimiento los procedimientos, actividades y programación diaria.
- Organizar con la familia una rutina diaria de actividades domiciliarias para el enfermo, actividades diurnas, antes de acostarse, preparación para el sueño, etc.
- Enseñar a la familia a mantener precauciones especiales de seguridad en el domicilio: mantener los alrededores despejados, mantener bajo llave los equipos nocivos, retirar o guardar bajo llave las substancias tóxicas; colocar enchufes de seguridad; instalar barandillas de seguridad en baño, escaleras, etc.; utilizar pretiles y verjas en el porche;
- instalar salidas de emergencia y alarmas en la puerta del baño, sótano, salidas exteriores, etc.; cierres en las salidas exteriores; reducir la temperatura del agua caliente; utilizar luces de señalización en pasillos, dormitorios y baños.
- Colocar un brazalete de identificación al anciano, informando a los vecinos y policía sobre la tendencia del enfermo a perderse.
- Enseñar a la familia a acostar y levantar al enfermo, sentarlo en la silla, meterlo y sacarlo del coche. Procurar que la familia solo ayude, para que el enfermo tenga la máxima independencia para las AVD.
- Enseñar el uso de corsés y medidas de sujeción, sistemas de ayuda para caminar, equipos adaptativos, cuidado y uso de las sillas de ruedas.
- Enseñar a los familiares los sistemas para disminuir la confusión y agitación del enfermo y protegerse si el paciente se enfada y vuelve agresivo.
- Educar a la familia sobre las convulsiones y como modificar la dieta y la comida si la masticación y la deglución se convierten en un problema.
- Enseñaremos a la familia la maniobra de Heimlich, las formas de solucionar los problemas estreñimiento o incontinencia.
- El fisioterapeuta preparará un plan de ejercicios domiciliarios.
- Enseñaremos todo lo relacionado con la toma de medicamentos, cuando deben hacer las visitas de seguimiento clínico, informar de posibles centros de día, etc.

PROBLEMA: Alteraciones del sueño
INTERVENCIÓN:
· Mantener la máxima actividad diurna.
· No dormir siesta.
· Ir al servicio antes de acostarse.
· Cuando se despierte, hablarle suavemente recordándole que es de noche.
· Observar las condiciones del confort.

PROBLEMA: Vagabundeo
INTERVENCIÓN:
·Identificar al anciano con un brazalete, o una cartera, donde ponga sus datos personales.
·Buscar la causa y tratarla si se puede.
·Aumentar su nivel de actividad durante el día.
·Facilitar la orientación en el medio donde se encuentra.

PROBLEMA: Trastornos en la alimentación
INTERVENCIÓN:
·Si no come, es preciso observar el estado de la dentadura.
·Si hay problemas por disfagia, comprobar que no existan patologías asociadas que la favorezcan.
·Presentar la comida de manera apetecible.
·Si come demasiado, no dejar comida a su alcance y distraerlo con otras actividades.
·Si adelgaza a pesar de comer bien, puede ser un trastorno metabólico en cuyo caso lo llevaremos al médico.

PROBLEMA: Conducta sexual inapropiada
INTERVENCIÓN:
·No darle excesiva importancia, comprender que se trata de un efecto de la enfermedad y que no es posible razonar con ellos.
·Conviene ser receptivos, amables y especialmente cariñosos. En esa situación debe llevárseles a un lugar donde se preserve la intimidad.
·Este tipo de conducta alterada no es general y cuando se produce suele ser temporal.

PROBLEMA: Preguntas repetitivas
INTERVENCIÓN:
· Distraerle con otros temas, introduciéndole en otra actividad.
· Tranquilizarle, darle seguridad.

PROBLEMA: Reacciones catastróficas
INTERVENCIÓN:
Son respuestas exageradas frente a situaciones cotidianas. Con frecuencia, se presentan ante el baño, cuando queremos llevarle al médico, etc.
Ante estas situaciones debemos evitar siempre el razonamiento. Es conveniente dejar que descargue su ira, para luego tranquilizarlo. A menudo da resultado proponerle otra actividad u otra conversación. ¡NUNCA TRATAR DE CONVENCERLE!, incluso aunque ese día no podamos llevar a cabo la actividad que habíamos planeado.
Para prevenirlas, debemos evitar situaciones confusas como las que se producen cuando tienen lugar muchas visitas en el domicilio a la vez, cambios bruscos de rutina, preguntarle varias cosas a la vez, o pedirle que realice alguna actividad que sabemos de antemano que no puede hacer.
El baño suele ser traumático por varias razones. Una de ellas, que es a su vez poco tenida en cuenta, es el pudor, por lo que deberemos recomendar que se busque la manera de favorecer la intimidad. Otra es que se trata de una actividad muy compleja, por lo que es aconsejable realizarlo por etapas: en primer lugar habrá que indicar que acompañe al familiar/cuidador, una vez allí habrá que indicarle que se vaya quitando la ropa pieza a pieza, y así hasta terminar el proceso.

PROBLEMA: Empeoramiento al atardece
INTERVENCIÓN:
Para el enfermo con demencia resulta agotador estar todo el día intentando aclarar la confusión que hay a su alrededor, por lo que al llegar la tarde tiene peor capacidad para adaptarse al medio en el que se encuentra, ya que es un momento en el que en los hogares suele haber más movimiento: los niños, la cena, el baño, etc. La estrategia a seguir consiste en disminuir las actividades en este momento del día o favorecer que el enfermo se encuentre en el lugar más tranquilo de la casa.

PROBLEMA: Quejas e insultos
INTERVENCIÓN
Es difícil aceptar que a una persona a la que se está cuidando y atendiendo todo el día haya que aceptarle también que nos critique por abandonarla o maltratarla.
La actitud conveniente en esos casos es la de intentar comprender qué hay detrás de la queja. Por ejemplo, cuando dice: "Eres cruel conmigo", es probable que esté diciendo "la vida es cruel conmigo".
El cuidador y la familia deberán hacer un esfuerzo constante para comprender cómo y por qué se siente el enfermo perdido, aislado, confuso y desorientado. Esto ayudará a aceptar que en ocasiones sea injusto o cruel con quien le cuida.

PROBLEMA: Alucinaciones y delirios
INTERVENCIÓN:
Alucinar es ver, sentir, oler u oír algo que no existe, pero que el paciente percibe como auténticamente real. Este trastorno aparece en las primeras fases de la enfermedad. Este tipo de sensaciones puede aterrorizar al enfermo.
Delirar es tener una idea falsa o engañosa. Por ejemplo, al perder su cartera queda convencido de que se la han robado y acusa a toda la familia de ello.
En estos trastornos, nuestra actitud debe ser especialmente de tranquilidad, evitando razonamientos y, sobre todo, evitando convencerle de que su percepción no es real. Apoyaremos y confortaremos al paciente hasta que disminuya su nivel de ansiedad. Ante la persistencia de alucinaciones y delirios debemos ir al médico.

PROBLEMA: Incontinencia
INTERVENCIÓN:
Es muy importante distinguir entre una incontinencia real, es decir, cuando el cerebro se ha deteriorado tanto que no es capaz de ejercer el control de la retención de la orina, o tiene una infección urinaria, o si el enfermo se orina porque no encuentra o no sabe cómo utilizar el baño, entre otras razones.
La manera de conservar la continencia hasta que el cerebro falla es llevando al enfermo cada dos horas al baño. En caso de que exista incontinencia nocturna, podemos utilizar empapadores sólo por la noche. En este caso, debemos conocer los riesgos de infecciones urinarias, familiarizándonos con sus síntomas.

PROBLEMA: Comunicación
INTERVENCIÓN:
Es preciso descartar déficits sensoriales y paliarlos si existen. En todo caso, que oiga menos o que padezca una demencia no son motivo para excluirlo de la conversación.
Integrar al paciente con demencia en las conversaciones familiares, le hará que se sienta miembro del grupo, evitando el aislamiento que contribuirá a un mayor deterioro del lenguaje.
En esta situación podemos reconocer dos problemas:
Entender al enfermo.
Que el enfermo nos entienda.
Lo primero que debemos hacer es conectar con él, por lo que se hace necesario un acercamiento físico con contacto visual. La comunicación puede establecerse de dos formas:
Verbal: hablando lenta y claramente. Lenguaje concreto, frases cortas y sencillas, dar un solo mensaje cada vez. Repetir cuantas veces sea necesario.
No verbal: cercanía física, mirar de frente y a la misma altura, tocar al enfermo para tranquilizarle, entonación adecuada.
Hay que resaltar que no sólo comunicamos con nuestras palabras, sino que también lo hacemos con nuestro cuerpo. Si nos sentimos nerviosos o cansados, es mejor esperar otro momento para contactar ya que transmitiremos nuestro malestar. Se hace necesario que coincidan palabras y actitudes (gritarle "tranquilízate", resultará contradictorio para él).

MODIFICACIONES EN EL DOMICILIO
La casa es, por regla general, el lugar donde el enfermo con demencia se encuentra más confortable. De ahí la importancia de cuidar con esmero el hogar, procurando adaptarlo a las necesidades que crea la nueva situación, intentando con ello:
Facilitar las actividades de la vida diaria.
Prevenir accidentes.
Una casa ordenada y con pocos objetos de decoración, favorece la seguridad del enfermo. Evitaremos obstáculos en los pasillos y la utilización de alfombras.
Los objetos peligrosos (plancha, productos de limpieza, de ferretería, medicamentos, etc.) deben estar siempre en lugar seguro, fuera de su alcance. A menudo es preciso adaptar un ropero que tenga cerradura.
La cocina y el baño son lugares de accidentes frecuentes, por lo que es conveniente adaptarlos buscando la seguridad. A menudo es preciso cerrarlos con llave para evitar que el enfermo pueda entrar. El baño debe adaptarse a sus condiciones físicas: suelo antideslizante, asas de apoyo en zona de ducha y zona de inodoro y cambiar la bañera por un plato de ducha.
Una buena iluminación es muy importante para ayudarle en sus dificultades de orientación, procurando que no haya ni demasiada luz ni oscuridad. Es bueno señalizar los puntos de luz para que sea fácil su localización (por ejemplo, poniendo cinta fosforescente en los interruptores). La utilización de pequeñas bombillas encendidas por la noche en los pasillos es también de gran utilidad.