ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIAS

1.- PERDIDA SUBJETIVA DE MEMORIA La mitad de las personas mayores creen perder memoria en su proceso de envejecimiento, habitualmente el déficit no se confirma en la exploración, se trata de la llamada queja subjetiva de pérdida de memoria (QSPM). Los mayores dicen no recordar donde dejaron una cosa y los recados que les dieron u olvidan el nombre de un objeto o el de una persona, aunque el recuerdo les suele venir a la memoria al poco rato. La normalidad objetiva de la memoria la confirmamos durante la historia clínica, porque el relato de los enfermos mayores es muy detallado y preciso y especialmente no tienen dificultades para llevar adelante su vida personal, social y laboral. Debemos realizar una exploración cognitiva básica (Mini-Mental State Examination - MMSE) para descartar un deterioro cognitivo. Si se deseamos explorar formalmente la memoria podemos utilizar el cuestionario de Alteración de la Memoria, que tiene puntos de corte para la QSPM, el Deterioro Cognitivo Leve Amnésico (DCL-A) y el deterioro cognitivo asociado a la demencia. Respecto a la capacidad funcional utilizamos una escala de actividades básicas de la vida diaria (Katz o Barthel), que pone de manifiesto alteraciones funcionales muy leves. La Escala de depresión geriátrica de 15 o 30 ítems ayuda a detectar una depresión, con la que la QSPM mantiene una relación compleja. Aunque todo el problema suele ser banal, conviene descartar las enfermedades indicadas en la Tabla 1, por lo es útil realizar un análisis de sangre que incluya velocidad de sedimentación globular (VSG), vitamina B12 y tirotropina (TSH), las pruebas de imagen están fuera de lugar. La QSPM puede desaparecer o mantenerse, especialmente en mayores neuróticos y, en algunas personas, se transforma, primero, en un deterioro cognitivo leve (DCL) y, luego, en una enfermedad de Alzheimer (EA). Esta evolución es más probable cuando los marcadores diagnósticos de la EA (atrofia mesial temporal, hipoperfusión o hipometabolismo temporoparietal en la tomografía computarizada de emisión de fotón simple (SPECT) y tomografía de emisión de positrones (PET), aumento de tau/fosfotau y disminución del péptido β42 en el líquido cefalorraquídeo (LCR), depósito de amiloide en la tomografía de emisión de positrones con Compuesto B(PET-PIB) de Pittsburgh) son positivos. En estos enfermos la QSPM se debería considerar un deterioro cognitivo preleve, de forma que la EA cursaría en tres fases sucesivas de muy larga duración: la QSPM, que se puede prolongar por quince años o más, el deterioro cognitivo leve amnésico, que también se prolonga por muchos años y, finalmente, la demencia. Gracias a estos conceptos se está en el camino de identificar la EA para empezar a tratarla mucho antes de que aparezcan alteraciones cognitivas objetivas. Otra cuestión diferente es lo que se debe hacer hoy en la práctica diaria. De momento, no parece razonable comunicar al paciente la posibilidad de que su queja acabe siendo una EA, entre otras razones porque no se ha determinado cuantas veces sucede así, ni cuando ocurre, ni se han validado los criterios diagnósticos, ni se ha determinado que cuestionario neuropsicológico utilizar. De hecho, ni siquiera se ha establecido si se deben hacer revisiones o su periodicidad, de manera que existe un amplio margen discrecional. Tampoco existe un tratamiento curativo o sintomático, aunque se aconseja llevar una alimentación adecuada y una vida saludable desde el punto de vista físico, cognitivo y social, según la edad de la persona. 2.- EL DETERIORO COGNITIVO LEVE Otros enfermos piensan que pierden memoria y la exploración lo confirma realmente. Se trata del Deterioro cognitivo leve (DCL), una entidad clínica intermedia entre el envejecimiento cognitivo normal (el DCL cumple algunos criterios de demencia) y la demencia (los cumple todos). El objetivo de la creación de esta entidad fue que el clínico pudiera cumplir con la obligación de detectar los enfermos que finalmente desarrollarán una EA, cuando aún se encuentran en un estadio predemencial y poder tratar la enfermedad antes de aparecer las alteraciones clínicas que la definen. Al principio, el DCL se elaboró como un trastorno amnésico (Tabla II), pero luego, las mismas nociones se aplicaron a campos cognitivos distintos de la memoria. Aunque hoy se aceptan varios tipos de DCL, aquí se discute esencialmente el DCL amnésico (DCL-A), sea unifunción (se altera solo la memoria) o multifunción (se alteran además otras áreas cognitivas), porque es el mejor conocido y el que se presenta más frecuentemente. Se trata de una cuestión importante desde el punto de vista asistencial, porque la prevalencia del DCL en mayores de 70 años está entre el 14% y el 18% (la del DCL-A duplica la del DCL no amnésico). El DCL-A afecta a personas de ambos sexos y predomina entre los 60 a 80 años de edad. La queja fundamental es una pérdida de memoria, con mayores repercusiones que en la QSPM. En el DCL-A multifunción se refieren además otros síntomas (déficit de la atención, de la función ejecutiva, de la praxia, del lenguaje o de la función visoespacial) y en muchos de ellos se añaden leves manifestaciones psicoconductuales, en especial disforia e irritabilidad. En estos enfermos es obligado hacer una exploración geriátrica para descartar otras enfermedades que puedan causar o contribuir a la pérdida de memoria. Por supuesto, lo fundamental es la exploración cognitiva, cuyo objetivo es doble: confirmar la pérdida de memoria (o de otras áreas cognitivas si es un DCL multifunción) y eliminar una demencia. En la consulta se dispone de poco tiempo y escasos medios. Una puntuación normal en el MMSE (que hace improbable la demencia) y la incapacidad para recordar las tres palabras puede ser sugestivo de un DCL-A, pero como el MMSE no tiene puntos de corte que diferencien normalidad, DCL-A y demencia, es aconsejable añadir algún cuestionario que los tenga y que explore la memoria. Para descartar una demencia es fundamental que no exista una repercusión funcional significativa, de manera que el enfermo debe poder llevar a cabo al menos tres de estas seis actividades complejas: utilizar el teléfono, cocinar, hacer la plaza, manejar las finanzas, medicarse y saber que el cambio de billetes y monedas es correcto. Es necesario realizar un amplio examen neuropsicológico y explorar la memoria verbal/visual, lenguaje, praxias, función visoespacial, capacidad ejecutiva, un cuestionario cognitivo general y una escala para la capacidad funcional. El DCL-A se debe diferenciar de los olvidos que algunas personas tienen de siempre, de alteraciones que los enfermos llaman pérdida de memoria y no lo son (por ejemplo, el olvido de palabras), de la demencia, de los efectos de ciertos medicamentos (en especial anticolinérgicos, benzodiacepinas y ciertos antidepresivos) y de otras enfermedades. Para descartarlas se aconseja realizar análisis de sangre, que incluya VSG, bioquímica hepática y determinación de vitamina B12 y TSH; en ocasiones, puede ser conveniente hacer una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo. El DCL-A se convierte en demencia (la mayoría de las veces debida a EA) con una tasa del 12% anual, es decir, unas 10 veces la de los controles, de manera que, a los cinco años, en torno a la mitad de esos pacientes estarán dementes. Aparentemente, la predicción de que aparezca una demencia en ese tiempo tiene una probabilidad del 50%, pero la probabilidad aumenta considerablemente si son positivos los marcadores diagnósticos de la EA ya indicados en el párrafo anterior. Intervenimos ante el enfermo con DCL-A en nuestra práctica cotidiana informándole no solo del diagnóstico de DCL-A, sino también de la probabilidad de que se convierta en una demencia, según el grado de positividad de los marcadores diagnósticos de la EA. Al contrario, otros autores, opinan que la evidencia disponible no permite el diagnóstico y el pronóstico del DCL-A sobre una base estrictamente individual, porque no se ha determinado con exactitud el tipo de cuestionario o el punto de corte que se deben utilizar, ni los marcadores a emplear, ni su valor discriminativo, ni el algoritmo diagnóstico que se debe seguir, ni cuanta seguridad añaden estas actuaciones en la práctica diaria Esta segunda opinión parece razonable para la práctica diaria en nuestro país por las razones arriba dichas y porque la evolución del DCL-A es muy dispar. Aunque, sin duda, el DCL-A se convierte en una EA (o en otro tipo de demencia más rara vez) en no pocas ocasiones, también puede empeorar sin llegar a la demencia, puede persistir inmodificado o puede desaparecer. Por ejemplo, en un estudio en pacientes con edad media en torno a 75 años, el DCL-A remitió en el 37% de los pacientes, mientras que en el mismo periodo de tiempo la conversión en demencia se produjo en el 18%. Esta evolución tan variopinta sugiere una naturaleza igualmente dispar del DCL-A, comprobada en los estudios patológicos. Si tuviéramos que exponer el pronóstico al enfermo concreto, deberíamos estar en condiciones de poder hacer una predicción de cualquiera de las cuatro posibilidades evolutivas que existen y no solo de la demencia. Por supuesto, hoy no es posible hacerlo, de manera que solo parece aconsejable comunicar al paciente que padece un DCL-A, porque aceptará mejor revisarse que si le indicáramos que todo se debe a un envejecimiento normal, pero, desde luego, parece inadecuado trasladarle la incertidumbre actual respecto a la evolución de su proceso. Al diagnóstico se puede añadir el consejo de efectuar la corrección de los factores de riesgo, retirar la medicación con efecto nocivo sobre cognición y memoria y llevar una alimentación y un régimen de vida saludables, porque, de momento, no existe ningún tratamiento farmacológico capaz de mejorar la memoria, detener o curar el DCL-A La entidad DCL-A permitió crear un grupo de enfermos con riesgo de padecer una EA muy superior al normal, grupo idóneo para ensayar nuevos tratamientos para esta enfermedad. Por desgracia, como se ha visto, los criterios diagnósticos del DCL-A permiten incluir mayores muy heterogéneos, con procesos de diferente naturaleza; quizás sea esta una de las razones que podrían explicar la negatividad de algunos de los ensayos clínicos hasta ahora realizados. Aún más, si se han de ensayar nuevos productos dirigidos a combatir los factores patogénicos de la EA, cuyos efectos adversos pudieran ser importantes (similar a la vacuna), sería fundamental que los criterios diagnósticos redujeran al máximo la posibilidad de incluir enfermos cuyo proceso no fuera una EA En realidad, en el paciente que sufrió la conversión, el DCL-A no se debería considerar un factor de riesgo de la EA, sino el estadio prodrómico de la enfermedad. Por tanto, lo más razonable es elaborar criterios para diagnosticar directamente la EA prodrómica (EA probable) y evitar interponer una entidad clínica tan heterogénea y problemática como el DCL-A. En este sentido, como la pérdida de memoria puede ser tan severa en el DCL-A como en la EA leve, la transición desde el DCL a la EA suele estar marcada por la aparición de una alteración funcional (en este caso no significativa) y por el déficit progresivo en otras áreas cognitivas distintas de la memoria e insuficiente para hablar de demencia. En efecto, cuando a la pérdida de memoria del DCL-A se añade, bien otra alteración cognitiva, bien una leve pérdida de capacidad funcional, el DCL-A se convierte en demencia en la gran mayoría de los pacientes en un corto periodo de tiempo, lo que indica que esos criterios seleccionan la EA probable. Sin embargo, esta vía diagnóstica tiene algunos inconvenientes. En primer lugar, los cuestionarios cognitivos no son, por sí solos, el factor predictivo óptimo de la conversión y, por tanto, de la EA probable. En segundo lugar, cuanto mayor sea la afectación clínica, que es lo que permite el diagnóstico de EA probable, más avanzada estará la enfermedad y más rápida su evolución. Otra posibilidad es utilizar los marcadores diagnósticos paraclínicos de la EA. Así se hace en los nuevos criterios diagnósticos de la EA (Tabla III), en los que basta clínicamente con que el enfermo tenga una pérdida de memoria, siempre que sean positivos los marcadores de imagen o biológicos de la EA, antes recordados. No obstante, estos nuevos criterios, que permiten diagnosticar también la EA probable aún no están validados. Por otra parte, el significado de los marcadores no es similar para todos ellos : unos se relacionan con la patogenia del proceso (p. ej. el aumento de tau/fosfotau y la disminución del péptido β-42 en el LCR) y otros indican mejor el grado de afectación y la rapidez evolutiva de la enfermedad (p. ej. los marcadores de imagen estructural). Por tanto, es necesario todavía precisar el algoritmo diagnóstico a seguir. Finalmente, los nuevos criterios exigen la pérdida objetiva de memoria de evocación y no se pueden aplicar a enfermos en los que la alteración de otra área cognitiva precede, por cierto tiempo, a la pérdida de memoria, lo que no es tan infrecuente en la forma presenil de la EA La conclusión es que, gracias a todas estas nuevas ideas y estudios, estamos muy cerca de poder diagnosticar la EA no ya cuando aún no tuvo consecuencias funcionales, sino precozmente, incluso cuando todavía no produjo un déficit cognitivo objetivo. Pero todavía queda un arduo trabajo de campo por hacer, al que todos estamos llamados a contribuir en la medida de nuestras posibilidades, porque si los estudios realizados en los centros altamente especializados son muy importantes, siempre será necesario aplicar sus consecuencias a los enfermos que acuden a nuestra consulta diaria.