Demencias

El progresivo envejecimiento individual y poblacional ha supuesto un aumento de la morbilidad con una mayor prevalencia de trastornos médicos y psicológicos. En España el porcentaje de mayores oscila alrededor del 18% y un 20% de los mayores es mayor de 80 años. La esperanza de vida de las mas altas del mundo (>73 años para el varón y >81 años para la mujer)

             De acuerdo con la OMS, el 25% de los mayores tienen alguna alteración de la esfera psíquica. El deterioro cognitivo afecta al 7 - 10% de los mayores de 65 años y se incrementa con la edad (hasta un 30% de casos por encima de los 80 años).

            La incidencia  de enfermedad de Alzheimer (EA) es de un 5% /año en mayores de 65 años y un 30% en mayores de 80 años. Actualmente 1,4 defunciones por cada 100.000 habitantes son debidas a esta enfermedad. La prevalencia es del 7% con unos 500.000 afectados de demencia y unos 300.000 enfermos de Alzheimer (Plan Nacional de atención a EA).

   Las previsiones epidemiológicas y demográficas destacan el  agravamiento del problema dado que seguirá actuando el principal factor que origina las demencias: el incremento del envejecimiento. No conocemos la causa  o causas que originan la EA por lo que el problema va a seguir existiendo en los próximos años, representando su abordaje uno de los mayores retos de la humanidad.

            El problema afecta no solo al individuo sino a sus familiares. Cada enfermo tiene otras dos personas de su familia influidas por su condición de cuidadores y por lo tanto podemos afirmar que más de un millón de personas sufren los efectos de la enfermedad:

·         La discapacidad y dependencia que originan la enfermedad son graves afectando a un 25% de la población afectada.

·         Se requiere una atención permanente que exige una gran dedicación y un alto coste para las familias y para los sistemas sanitario y social.

·         Hasta hace poco la sociedad y la opinión pública han tenido un desconocimiento casi completo de la EA, acompañado de una escasa atención por parte de la mayoría de los profesionales de los servicios sanitarios y sociales, escasamente formados en este tema.

·         No se han asignado los recursos necesarios para atender las actuales necesidades y las que se vaticinan para el futuro. El nivel de cobertura de los servicios sociales es mínima o inexistente

·         Los familiares se ven en la gran mayoría de los casos sin la información y la formación necesarias  para atender a sus enfermos y sin la existencia adecuada de servicios de apoyo y respiro.

·         No existe un sistema generalizado que permita compensar parte de los gastos que afrontan las familias en la atención a sus enfermos ni medidas que permitan compatibilizar los cuidados con su actividad profesional

·         Es necesario un reconocimiento urgente de papel social y legal que juegan los cuidadores principales y una mayor protección jurídica hacia los mayores en situación de dependencia derivada de la enfermedad.

·         Solo recientemente se ha empezado a desarrollar la investigación básica de la enfermedad y sus causas.

         Los estados demenciales son una de las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes en los mayores, son un complejo sintomático que puede estar causado por más de 70 procesos patológicos diferentes.

  Los síntomas de las demencias del anciano, y especialmente los de la demencia tipo Alzheimer, se superponen en el tiempo a las manifestaciones del envejecimiento cerebral

    Entre los criterios diagnósticos más utilizados están los del DSM-IV-TR  de la American Psychiatric Association.

   Los criterios diagnósticos de demencia especifican los tipos e incluyen criterios de gravedad, reconociendo que existe un continuum entre el declive cognitivo normal y las formas mas graves de demencia

   La demencia esta caracterizada por un deterioro intelectual de causa orgánica y de gravedad suficiente como para interferir significativamente en el funcionamiento social y ocupacional del enfermo. El deterioro cognitivo incluye, además de perdida de memoria, alteraciones en la orientación, la atención, el lenguaje, la percepción, el cálculo, el pensamiento abstracto y el juicio, junto a dificultades en el control emocional.

       Esta alteración cognoscitiva global va acompañada de conservación del nivel de conciencia existencia de una causa orgánica, con ausencia de enfermedad psiquiátrica de base.

                 De acuerdo con los estudios epidemiológicos, la demencia más frecuente e importante es la demencia senil tipo Alzheimer (EA) (casi el 60% de las demencias), seguida por la demencia cerebrovascular o multiinfarto (20%), las demencias mixtas (E. de Alzheimer - D. vascular) (15%) y un 5% las demencias secundarias: demencias alcohólicas, hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales, enfermedad de Huntington, Parkinson y enfermedades metabólicas.

   La demencia como la diabetes o la ateroesclerosis, es un proceso complicado pero limitado al cerebro. En el 10% de los casos la enfermedad se inicia antes de los 65 años con una presentación familiar autosómica dominante.

 Además de la importantísima carga y sufrimiento que supone la enfermedad para el propio paciente y su familia, se calcula que la enfermedad genera unos costes de 12 a 24 mil euros por persona y año.

             El curso de la enfermedad se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo, pero no necesariamente todas las personas que la sufren evolucionan de la misma manera ni hasta los últimos niveles. Los recientes estudios de Braak y Braak (1997) sobre 2369 cerebros revelan que el proceso destructivo –acumulativo de placas seniles (PS) y ovillos neurofibrilares (NFT) se inicia en la juventud y su avance tiene lugar con el envejecimiento con un largo periodo lanthanico y presintomático:

·         Fase I o inicial, frase precoz entorrinal, hay deterioro de la memoria reciente e incapacidad de asimilar información, problemas con el lenguaje y el pensamiento abstracto en la elaboración de pensamientos complejos con dificultades en el trabajo, papeleo o en llevar la casa, cambios del estado de animo y de personalidad con algún descontrol de los impulsos. MMS entre 24 y 19. Periodo terapéuticamente útil para las terapias cognitivas.

·         Fase II o periodo de estado o fase intermedia hipocampica, incapacidad para adquirir o recordar novedades. La memoria remota esta afectada pero no en su totalidad. Dificultad para tomar decisiones simples, necesidad de ayuda para comida, baño, aseo y vestido. Desorientación familiar. No reconoce a sus amigos, familiares y allegados y temporoespacial y extravíos y perdida en su propia casa sin poder encontrar el dormitorio o el baño. El enfermo conserva esquemas aprendidos de conducta y hay marcada desadaptación al entorno. Imposibilidad de nombrar los objetos (afasia) y empobrecimiento del lenguaje, desinterés, apatía e ideas paranoides. En síntesis perdida de la memoria y actividades de la vida diaria. Riesgo de caídas o accidentes como consecuencia de su confusión mental, hostilidad y agresividad, ansiedad, insomnio o inquietud. MMS entre 11 y 19. Menos esperanzas para las terapéuticas modificadoras.

·         Fase II, fase tardía o severa cortical, en la que el paciente es totalmente dependiente, no puede valerse por si mismo, disminuye la actividad motora espontánea, es incapaz  de caminar  o de realizar cualquier tarea de la vida diaria, es totalmente incontinente, ha perdido totalmente las memorias recientes o pasadas, su mente esta en blanco,  no es capaz de deglutir o tragar la comida y corre el riesgo de desnutrición, neumonía aspirativa, ulcera de decúbito y en casa o institucionalizado necesita atención 24 horas diarias. El MMS presenta puntuación inferior a 10 y las terapias son sintomáticas o paliativas.

·         Fase III, fase terminal, de 8 a l2 años, se deterioran hasta desaparecer casi todas las funciones de la corteza, hay  inmovilidad, rigidez con flexión de miembros, incontinencia esfinteriana, crisis convulsivas, mioclonias, desconexión del medio, etc.

     La duración de la enfermedad es variable y puede oscilar entre uno y veinte años. Clásicamente se afirma que la duración media en los pacientes jóvenes (50 - 60 años) es de

6 - 8 años y en los pacientes mayores (> 60 años) es de 3 - 5 años.

    El tiempo medio de supervivencia al diagnostico depende de factores concomitantes y de la patología asociada (8,1 en EA y 6,7 en las demencias vasculares).

    Él pronostico de la EA varia en función del soporte social, asistencial y terapéutico que se establece en estadios precoces.

    Los principales factores relacionados con la supervivencia son el sexo (los hombres fallecen mas que las mujeres), la forma de la enfermedad y la gravedad de los síntomas conductuales.

   El abuso del alcohol, las enfermedades neurológicas adicionales y la agitación también precipitan el curso clínico de la enfermedad y limitan la eficacia de las estrategias  terapéuticas.