FARMACOS ANTICOLINESTERÁSICOS

Se han demostrado efectos terapéuticos significativos con varios de ellos, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrón progresivo de la evolución). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales. Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos están en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administración. Están autorizados para su uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, desde el estadio leve al moderadamente grave (estadios 4 al 6 de la Global Deterioration Scale de Reisberg). En España, no está autorizado su uso en el estadio grave (estadio 7 del GDS) Tienen importantes efectos secundarios y su asociación con otros fármacos debe ser controlada cuidadosamente. Debemos iniciar el tratamiento con un cuidador disponible, fiable y convenientemente adiestrado. Debemos administrarlos con precaución en mayores afectos de epilepsia, asma, úlcera activa y alergias, entre otros. Debemos cuidar la administración concomitante de los anticolinesterásicos específicos para la enfermedad de Alzheimer con agonistas o antagonistas del sistema colinérgico. Los efectos indeseables que aparecen con mayor frecuencia son diarrea, calambres musculares, fatiga, náuseas, vómitos e insomnio. USO DE LOS ANTICOLINESTERÁSICOS EN DEMENCIAS NO-ALZHEIMER La rivastigmina esta indicada en tratamiento sintomático de la demencia por enfermedad de Parkinson idiopática, estadios leve a moderadamente grave. En la demencia por Cuerpos de Lewy han demostrado su validez los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Estos muestran especial eficacia sobre los síntomas psicológicos y conductuales de estos enfermos, debiéndose esperar a ver su efecto sobre ellos antes de prescribir ningún sedante o neuroléptico. Los signos extrapiramidales pueden responder a la levodopa, pero no debe olvidarse que puede empeorar las alucinaciones, especialmente a dosis altas. Suele haber una especial sensibilidad en estos pacientes para los neurolépticos, por lo que su uso en ellos debe limitarse a los atípicos (como la risperidona, olanzapina y quetiapina) y ser manejados con sumo cuidado Varios estudios recientes, con galantamina y donepezilo, han demostrado eficacia de estos inhibidores de la acetilcolinesterasa en la demencia vascular probable según los criterios del NINDS-AIREN Debido a su mecanismo de acción, la memantina puede ser útil también en la demencia vascular, aunque aún no se ha aprobado su uso para estos pacientes. ANTICOLINESTERÁSICOS DISPONIBLES PARA USO CLÍNICO: En España han sido aprobados Tacrina y más recientemente el Donepezilo, la Rivastigmina y la Galantamina Tacrina: Los metaanálisis realizados por el grupo Cochrane señalan con intensidad, en este sentido, que la tacrina es un fármaco de utilidad dudosa. Actualmente no se usa. 1. DONEPEZILO: Autorizado desde 1998. Los ensayos clínicos realizados indican que la eficacia del donepezilo es superior al de la tacrina. La utilización de éste es menos compleja, el fármaco es mejor tolerado y se han comunicado riesgos de hepatotoxicidad. No obstante, los efectos secundarios típicamente colinérgicos a nivel gastrointestinal (causantes mayores de la retirada del tratamiento) están presentes, sobre todo a la dosis de 10 mg/día. Dosis terapéutica de 5 a 10 mgr/día El tratamiento se inicia con dosis de 5 mg/día, administrado por vía oral en una sola toma, preferentemente por las noches inmediatamente antes de acostarse y debe mantenerse la dosis al menos durante un mes para poder evaluar las primeras respuestas clínicas al tratamiento. Superada positivamente la primera etapa puede aumentarse la dosis hasta 10 mg/día, que es la máxima recomendada. Tras la interrupción del tratamiento se ha observado una reducción gradual de los efectos beneficiosos del fármaco. No existe evidencia de un efecto rebote tras una interrupción brusca del tratamiento. Se puede seguir la misma pauta de dosificación en pacientes con insuficiencia hepática de intensidad leve o moderada o con insuficiencia renal. Ni el donepezilo ni ninguno de sus metabolitos inhibe el metabolismo de la teofilina, warfarina, cimetidina o digoxina. Los estudios de interacción in vitro demuestran que ketoconazol y quinidina inhiben el metabolismo de donepezilo y que los inductores de enzimas como rifampicina, fenitoina, carbamazepina y alcohol pueden reducir los niveles de donepezilo. Los principales efectos secundarios son nauseas (11%), diarrea (10%), cefaleas (10%), insomnio (9%) y dolor (9%). Puede haber trastornos del sueño, pesadillas, sueños vividos y alucinaciones hipnopómpicas que se evitan administrando la dosis diaria en la mañana. 2. RIVASTIGMINA: Comercializada en 1998. La dosis es de 6-12 mg/día, vía oral y 4,6 a 9,5 mg /día, vía transdérmica. Este fármaco tiene efectos positivos sobre la enfermedad de Alzheimer, con mejoría del rendimiento de los enfermos en el cuestionario ADAS-cog y en la escala CIBI-plus, instrumentos también utilizados en la valoración de las demencias. Es un inhibidor relativamente selectivo, seudoirreversible, con una vida media plasmática de 10 horas y sin hepatotoxicidad. El tratamiento lo realizamos dos veces al día con dosis crecientes de 3 mg/día. Cuatro a seis semanas continuamos con 6, 9 y 12 mg/día. En algunos estudios el ADAS-cog desciende un 5% Los efectos adversos son dosis dependientes, pudiendo reducirse con una escalada de dosis lenta. Los mas frecuentes con las formulaciones orales son nauseas (37%), vómitos (23%), mareo (29%), diarrea (16%), cefalea (15%). Con la administración transdérmica se reducen los efectos gastrointestinales y pueden aparecer reacciones cutáneas. 3. GALANTAMINA: Se comercia desde el año 2000. IACE de acción prolongada, indicado para el tratamiento de la demencia leve o moderadamente grave. Inhibe la enzima (de forma reversible y competitiva) acetilcolinesterasa y aumenta la respuesta de los receptores nicotínicos presinápticos a la acetilcolina. Mejora aspectos cognitivos funcionales y conductuales. No se han detectado diferencias de eficacia con otros agentes IACE (tacrina, donezepilo y rivastigmina) Dosis de 16 a 24 mg/día. Hay capsulas de 8, 16, 24 mgr y solución oral de 4 mgr/ml Entre los efectos adversos destacan las nauseas (%), los mareos (10%), la cefalea (8%) y los vómitos (7%). No parece aportar mayor eficacia clínica que los otros IACE. Contraindicada en enfermos con insuficiencia hepática o renal